Uppgifter för spermieanalys

Ovumia Fertinova Tampere:

Familjenamnet (oblikatorisk)

Förnamnen (oblikatorisk)

Personnummer (oblikatorisk)

Adress

Postnummer och ort

Telefonnummer

E-postadress

Skype-adress

Partners familjenamn

Partners förnamn

Partners personnummer

Remitterande läkare och adress

Prov tagning datum och tid

Provet är: fullständigt/ofullständigt

Taget med hjälp av: masturbation/på annat sätt

Hur lång tid sedan föregående ejakulation (dagar)

Orsaken till spermieanalys: fertilitetsutredning/fertilitetsbehandling/annan orsak, vilken?

Tidigare spermieanalyser gjorda? Om ja, var?

Resultatet av tidigare analys: normalt/onormalt

Röker du: nej/ja (Hur länge har du rökt? Hur många cigaretter per dag?)

Har du haft flunsa eller inflammation under de tre sista månaderna? (Flunsa, flunsa med feber, inflammation? Inflammation med feber? Hur hög feber?)

Har du kronisk sjukdom?

Har du haft medicinska behandlingar under de sista tre månaderna? (Vilka behandlingar och när?)


 

Ovumia Fertinova Helsinki:

Familjenamnet (oblikatorisk)

Förnamnen (oblikatorisk)

Personnummer (oblikatorisk)

Adress

Postnummer och ort

Telefonnummer

E-postadress

Skype-adress

Partners familjenamn

Partners förnamn

Partners personnummer

Remitterande läkare och adress

Prov tagning datum och tid

Provet är: fullständigt/ofullständigt

Taget med hjälp av: masturbation/på annat sätt

Hur lång tid sedan föregående ejakulation (dagar)

Orsaken till spermieanalys: fertilitetsutredning/fertilitetsbehandling/annan orsak, vilken?

Tidigare spermieanalyser gjorda? Om ja, var?

Resultatet av tidigare analys: normalt/onormalt

Röker du: nej/ja (Hur länge har du rökt? Hur många cigaretter per dag?)

Har du haft flunsa eller inflammation under de tre sista månaderna? (Flunsa, flunsa med feber, inflammation? Inflammation med feber? Hur hög feber?)

Har du kronisk sjukdom?

Har du haft medicinska behandlingar under de sista tre månaderna? (Vilka behandlingar och när?)


 

Ovumia Fertinova Jyväskylä:

Familjenamnet (oblikatorisk)

Förnamnen (oblikatorisk)

Personnummer (oblikatorisk)

Adress

Postnummer och ort

Telefonnummer

E-postadress

Skype-adress

Partners familjenamn

Partners förnamn

Partners personnummer

Remitterande läkare och adress

Prov tagning datum och tid

Provet är: fullständigt/ofullständigt

Taget med hjälp av: masturbation/på annat sätt

Hur lång tid sedan föregående ejakulation (dagar)

Orsaken till spermieanalys: fertilitetsutredning/fertilitetsbehandling/annan orsak, vilken?

Tidigare spermieanalyser gjorda? Om ja, var?

Resultatet av tidigare analys: normalt/onormalt

Röker du: nej/ja (Hur länge har du rökt? Hur många cigaretter per dag?)

Har du haft flunsa eller inflammation under de tre sista månaderna? (Flunsa, flunsa med feber, inflammation? Inflammation med feber? Hur hög feber?)

Har du kronisk sjukdom?

Har du haft medicinska behandlingar under de sista tre månaderna? (Vilka behandlingar och när?)