Read instruction for coronavirus ›

Spermadonator intervju

    Ovumia Fertinova Tampere:


    Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

    Personuppgifter

    Efternamn (obligatorisk)

    Alla förnamn (obligatorisk)

    Personbeteckning (obligatorisk)

    Ålder

    Gatuadress

    Postnummer

    Postanstalt

    Telefonnummer

    E-postadress

    Skype-adress

    Yrke

    Kontonummer för kostnadsersättning

    Lever du i ett stadigvarande parförhållande?

    Parförhållandet började år (äktenskap, samboförhållande)

     

    Yttre egenskaper

    Etniskt ursprung: finländskt/annat, vilket?

    Längd

    Vikt

    Hudfärg: ljus/annan färg, vilken?

    Hårfärg: ljus/ljusbrun/mörkbrun/svart/röd

    Ögonfärg: blå/grå/brun/grön

     

    Om donationen

    Via vilka olika kanaler har du fått information om donation av spermier? Räkna upp alla.

    Varför vill du donera spermier?

    Vet din make/sambo om detta?

    Accepterar din make/sambo donationen?

    Har du donerat sperm tidigare?

     

    Könsorganen

    Har du haft sjukdomar i könsorganen: inflammationer/tumörer/annat, vad?

    Har du haft: klamydia/gonorré/kondylom/annan könssjukdom, vilken och när?

     

    Födelsekontroll

    Vilket preventivmedel använder du: inget/kondom/p-piller, hur många år /spiral, hur många år/manlig sterilisering, år/kvinnlig sterilisering, år/annat, vilket?

     

    Graviditeter

    Om din maka/sambo har haft graviditeter, förlossningar åren

    Om din maka/sambo har haft missfall, i vilket år

    Om din maka/sambo har haft utomkvedshavandeskap, i vilket år

    Om din maka/sambo har haft aborter, i vilket år

    Har någon av dessa graviditeter börjat med hjälp av fertilitetsbehandlingar?

    Har du tidigare fått behandling för barnlöshet? Var och hurdana behandlingar?

     

    Hälsotillståndet i övrigt

    Har du kroniska sjukdomar? (t.ex. diabetes, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande inflammationer i andningsvägarna eller någon annan kronisk sjukdom)

    Har du haft elakartade tumörer? Vilken behandling fick du i så fall: operation/strålbehandling/cellgift

    Har du genomgått operationer?

    Har du allergier?

    Har du tidigare (före denna donation) genomgått någon av följande undersökningar? HIV/Hepatit B/Hepatit C? När gjordes undersökningen (datum) och vad var resultatet?

    Har du tagit emot blodprodukter under det senaste året?

    Har du eller din make/sambo varit utomlands under de senaste 6 månaderna? Var i så fall?

     

    Läkemedel

    Använder du läkemedel regelbundet?

    Har du fått hormonbehandling?

     

    Njutningsmedel

    Rökning: nej / ja (cigaretter per dag)

    Alkoholdoser (per vecka, per månad)
    1 dos = 12 cl lättvin, 33 cl cider/öl, 4 cl stark alkohol

    Använder du eller har du använt/prövat på droger? Vilken/vilka och när i så fall?

     

    Sjukdomar i den nära släkten

    Har du eller dina släktingar ärftliga sjukdomar eller missbildningar? Hurdana och vem i så fall?

    Har du eller någon släkting genomgått en kromosomundersökning eller en undersökning av någon ärftlig sjukdom? Vem, vilken undersökning och vad var resultatet av undersökningen i så fall?

    Finns följande sjukdomar i din släkt och hos vem i så fall: högt blodtryck, sjukdomar i andningsorganen, diabetes, allergi, reuma- eller bindvävssjukdomar, njursjukdomar, epilepsi/MS/andra neurologiska sjukdomar, blödningsrubbningar (t.ex. hemofili, porfyri), muskelförtvining, cancersjukdomar, psykiska störningar (t.ex. schizofreni, bipolär störning), hudsjukdomar, skelettsjukdomar, synskada, hörselskada, barn som avlidit som små eller nyfödda, annat?


     

    Övriga faktorer som inverkar på donationen av spermier, eventuella önskemål eller kommentarer:


     

      Ovumia Fertinova Helsinki:


      Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

      Personuppgifter

      Efternamn (obligatorisk)

      Alla förnamn (obligatorisk)

      Personbeteckning (obligatorisk)

      Ålder

      Gatuadress

      Postnummer

      Postanstalt

      Telefonnummer

      E-postadress

      Skype-adress

      Yrke

      Kontonummer för kostnadsersättning

      Lever du i ett stadigvarande parförhållande?

      Parförhållandet började år (äktenskap, samboförhållande)

       

      Yttre egenskaper

      Etniskt ursprung: finländskt/annat, vilket?

      Längd

      Vikt

      Hudfärg: ljus/annan färg, vilken?

      Hårfärg: ljus/ljusbrun/mörkbrun/svart/röd

      Ögonfärg: blå/grå/brun/grön

       

      Om donationen

      Via vilka olika kanaler har du fått information om donation av spermier? Räkna upp alla.

      Varför vill du donera spermier?

      Vet din make/sambo om detta?

      Accepterar din make/sambo donationen?

      Har du donerat sperm tidigare?

       

      Könsorganen

      Har du haft sjukdomar i könsorganen: inflammationer/tumörer/annat, vad?

      Har du haft: klamydia/gonorré/kondylom/annan könssjukdom, vilken och när?

       

      Födelsekontroll

      Vilket preventivmedel använder du: inget/kondom/p-piller, hur många år /spiral, hur många år/manlig sterilisering, år/kvinnlig sterilisering, år/annat, vilket?

       

      Graviditeter

      Om din maka/sambo har haft graviditeter, förlossningar åren

      Om din maka/sambo har haft missfall, i vilket år

      Om din maka/sambo har haft utomkvedshavandeskap, i vilket år

      Om din maka/sambo har haft aborter, i vilket år

      Har någon av dessa graviditeter börjat med hjälp av fertilitetsbehandlingar?

      Har du tidigare fått behandling för barnlöshet? Var och hurdana behandlingar?

       

      Hälsotillståndet i övrigt

      Har du kroniska sjukdomar? (t.ex. diabetes, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande inflammationer i andningsvägarna eller någon annan kronisk sjukdom)

      Har du haft elakartade tumörer? Vilken behandling fick du i så fall: operation/strålbehandling/cellgift

      Har du genomgått operationer?

      Har du allergier?

      Har du tidigare (före denna donation) genomgått någon av följande undersökningar? HIV/Hepatit B/Hepatit C? När gjordes undersökningen (datum) och vad var resultatet?

      Har du tagit emot blodprodukter under det senaste året?

      Har du eller din make/sambo varit utomlands under de senaste 6 månaderna? Var i så fall?

       

      Läkemedel

      Använder du läkemedel regelbundet?

      Har du fått hormonbehandling?

       

      Njutningsmedel

      Rökning: nej / ja (cigaretter per dag)

      Alkoholdoser (per vecka, per månad)
      1 dos = 12 cl lättvin, 33 cl cider/öl, 4 cl stark alkohol

      Använder du eller har du använt/prövat på droger? Vilken/vilka och när i så fall?

       

      Sjukdomar i den nära släkten

      Har du eller dina släktingar ärftliga sjukdomar eller missbildningar? Hurdana och vem i så fall?

      Har du eller någon släkting genomgått en kromosomundersökning eller en undersökning av någon ärftlig sjukdom? Vem, vilken undersökning och vad var resultatet av undersökningen i så fall?

      Finns följande sjukdomar i din släkt och hos vem i så fall: högt blodtryck, sjukdomar i andningsorganen, diabetes, allergi, reuma- eller bindvävssjukdomar, njursjukdomar, epilepsi/MS/andra neurologiska sjukdomar, blödningsrubbningar (t.ex. hemofili, porfyri), muskelförtvining, cancersjukdomar, psykiska störningar (t.ex. schizofreni, bipolär störning), hudsjukdomar, skelettsjukdomar, synskada, hörselskada, barn som avlidit som små eller nyfödda, annat?


       

      Övriga faktorer som inverkar på donationen av spermier, eventuella önskemål eller kommentarer:


       

        Ovumia Fertinova Jyväskylä:


        Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

        Personuppgifter

        Efternamn (obligatorisk)

        Alla förnamn (obligatorisk)

        Personbeteckning (obligatorisk)

        Ålder

        Gatuadress

        Postnummer

        Postanstalt

        Telefonnummer

        E-postadress

        Skype-adress

        Yrke

        Kontonummer för kostnadsersättning

        Lever du i ett stadigvarande parförhållande?

        Parförhållandet började år (äktenskap, samboförhållande)

         

        Yttre egenskaper

        Etniskt ursprung: finländskt/annat, vilket?

        Längd

        Vikt

        Hudfärg: ljus/annan färg, vilken?

        Hårfärg: ljus/ljusbrun/mörkbrun/svart/röd

        Ögonfärg: blå/grå/brun/grön

         

        Om donationen

        Via vilka olika kanaler har du fått information om donation av spermier? Räkna upp alla.

        Varför vill du donera spermier?

        Vet din make/sambo om detta?

        Accepterar din make/sambo donationen?

        Har du donerat sperm tidigare?

         

        Könsorganen

        Har du haft sjukdomar i könsorganen: inflammationer/tumörer/annat, vad?

        Har du haft: klamydia/gonorré/kondylom/annan könssjukdom, vilken och när?

         

        Födelsekontroll

        Vilket preventivmedel använder du: inget/kondom/p-piller, hur många år /spiral, hur många år/manlig sterilisering, år/kvinnlig sterilisering, år/annat, vilket?

         

        Graviditeter

        Om din maka/sambo har haft graviditeter, förlossningar åren

        Om din maka/sambo har haft missfall, i vilket år

        Om din maka/sambo har haft utomkvedshavandeskap, i vilket år

        Om din maka/sambo har haft aborter, i vilket år

        Har någon av dessa graviditeter börjat med hjälp av fertilitetsbehandlingar?

        Har du tidigare fått behandling för barnlöshet? Var och hurdana behandlingar?

         

        Hälsotillståndet i övrigt

        Har du kroniska sjukdomar? (t.ex. diabetes, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande inflammationer i andningsvägarna eller någon annan kronisk sjukdom)

        Har du haft elakartade tumörer? Vilken behandling fick du i så fall: operation/strålbehandling/cellgift

        Har du genomgått operationer?

        Har du allergier?

        Har du tidigare (före denna donation) genomgått någon av följande undersökningar? HIV/Hepatit B/Hepatit C? När gjordes undersökningen (datum) och vad var resultatet?

        Har du tagit emot blodprodukter under det senaste året?

        Har du eller din make/sambo varit utomlands under de senaste 6 månaderna? Var i så fall?

         

        Läkemedel

        Använder du läkemedel regelbundet?

        Har du fått hormonbehandling?

         

        Njutningsmedel

        Rökning: nej / ja (cigaretter per dag)

        Alkoholdoser (per vecka, per månad)
        1 dos = 12 cl lättvin, 33 cl cider/öl, 4 cl stark alkohol

        Använder du eller har du använt/prövat på droger? Vilken/vilka och när i så fall?

         

        Sjukdomar i den nära släkten

        Har du eller dina släktingar ärftliga sjukdomar eller missbildningar? Hurdana och vem i så fall?

        Har du eller någon släkting genomgått en kromosomundersökning eller en undersökning av någon ärftlig sjukdom? Vem, vilken undersökning och vad var resultatet av undersökningen i så fall?

        Finns följande sjukdomar i din släkt och hos vem i så fall: högt blodtryck, sjukdomar i andningsorganen, diabetes, allergi, reuma- eller bindvävssjukdomar, njursjukdomar, epilepsi/MS/andra neurologiska sjukdomar, blödningsrubbningar (t.ex. hemofili, porfyri), muskelförtvining, cancersjukdomar, psykiska störningar (t.ex. schizofreni, bipolär störning), hudsjukdomar, skelettsjukdomar, synskada, hörselskada, barn som avlidit som små eller nyfödda, annat?


         

        Övriga faktorer som inverkar på donationen av spermier, eventuella önskemål eller kommentarer: