Read instruction for coronavirus ›

Spermadonator intervju

Ovumia Fertinova Tampere:


Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

Personuppgifter

Efternamn (obligatorisk)

Alla förnamn (obligatorisk)

Personbeteckning (obligatorisk)

Ålder

Gatuadress

Postnummer

Postanstalt

Telefonnummer

E-postadress

Yrke

Kontonummer för kostnadsersättning

Lever du i ett stadigvarande parförhållande?

Parförhållandet började år (äktenskap, samboförhållande)

 

Yttre egenskaper

Etniskt ursprung: finländskt/annat, vilket?

Längd

Vikt

Hudfärg: ljus/annan färg, vilken?

Hårfärg: ljus/ljusbrun/mörkbrun/svart/röd

Ögonfärg: blå/grå/brun/grön

 

Om donationen

Via vilka olika kanaler har du fått information om donation av spermier? Räkna upp alla.

Varför vill du donera spermier?

Vet din make/sambo om detta?

Accepterar din make/sambo donationen?

 

Könsorganen

Har du haft sjukdomar i könsorganen: inflammationer/tumörer/annat, vad?

Har du haft: klamydia/gonorré/kondylom/annan könssjukdom, vilken och när?

 

Födelsekontroll

Vilket preventivmedel använder du: inget/kondom/p-piller, hur många år /spiral, hur många år/manlig sterilisering, år/kvinnlig sterilisering, år/annat, vilket?

 

Graviditeter

Om din maka/sambo har haft graviditeter, förlossningar åren

Om din maka/sambo har haft missfall, i vilket år

Om din maka/sambo har haft utomkvedshavandeskap, i vilket år

Om din maka/sambo har haft aborter, i vilket år

Har någon av dessa graviditeter börjat med hjälp av fertilitetsbehandlingar?

Har du tidigare fått behandling för barnlöshet? Var och hurdana behandlingar?

 

Hälsotillståndet i övrigt

Har du kroniska sjukdomar? (t.ex. diabetes, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande inflammationer i andningsvägarna eller någon annan kronisk sjukdom)

Har du haft elakartade tumörer? Vilken behandling fick du i så fall: operation/strålbehandling/cellgift

Har du genomgått operationer?

Har du allergier?

Har du tidigare (före denna donation) genomgått någon av följande undersökningar? HIV/Hepatit B/Hepatit C? När gjordes undersökningen (datum) och vad var resultatet?

Har du tagit emot blodprodukter under det senaste året?

Har du eller din make/sambo varit utomlands under de senaste 6 månaderna? Var i så fall?

 

Läkemedel

Använder du läkemedel regelbundet?

Har du fått hormonbehandling?

 

Njutningsmedel

Rökning: nej / ja (cigaretter per dag)

Alkoholdoser (per vecka, per månad)
1 dos = 12 cl lättvin, 33 cl cider/öl, 4 cl stark alkohol

Använder du eller har du använt/prövat på droger? Vilken/vilka och när i så fall?

 

Sjukdomar i den nära släkten

Har du eller dina släktingar ärftliga sjukdomar eller missbildningar? Hurdana och vem i så fall?

Har du eller någon släkting genomgått en kromosomundersökning eller en undersökning av någon ärftlig sjukdom? Vem, vilken undersökning och vad var resultatet av undersökningen i så fall?

Finns följande sjukdomar i din släkt och hos vem i så fall: högt blodtryck, sjukdomar i andningsorganen, diabetes, allergi, reuma- eller bindvävssjukdomar, njursjukdomar, epilepsi/MS/andra neurologiska sjukdomar, blödningsrubbningar (t.ex. hemofili, porfyri), muskelförtvining, cancersjukdomar, psykiska störningar (t.ex. schizofreni, bipolär störning), hudsjukdomar, skelettsjukdomar, synskada, hörselskada, barn som avlidit som små eller nyfödda, annat?


 

Övriga faktorer som inverkar på donationen av spermier, eventuella önskemål eller kommentarer:


 

Ovumia Fertinova Helsinki:


Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

Personuppgifter

Efternamn (obligatorisk)

Alla förnamn (obligatorisk)

Personbeteckning (obligatorisk)

Ålder

Gatuadress

Postnummer

Postanstalt

Telefonnummer

E-postadress

Yrke

Kontonummer för kostnadsersättning

Lever du i ett stadigvarande parförhållande?

Parförhållandet började år (äktenskap, samboförhållande)

 

Yttre egenskaper

Etniskt ursprung: finländskt/annat, vilket?

Längd

Vikt

Hudfärg: ljus/annan färg, vilken?

Hårfärg: ljus/ljusbrun/mörkbrun/svart/röd

Ögonfärg: blå/grå/brun/grön

 

Om donationen

Via vilka olika kanaler har du fått information om donation av spermier? Räkna upp alla.

Varför vill du donera spermier?

Vet din make/sambo om detta?

Accepterar din make/sambo donationen?

 

Könsorganen

Har du haft sjukdomar i könsorganen: inflammationer/tumörer/annat, vad?

Har du haft: klamydia/gonorré/kondylom/annan könssjukdom, vilken och när?

 

Födelsekontroll

Vilket preventivmedel använder du: inget/kondom/p-piller, hur många år /spiral, hur många år/manlig sterilisering, år/kvinnlig sterilisering, år/annat, vilket?

 

Graviditeter

Om din maka/sambo har haft graviditeter, förlossningar åren

Om din maka/sambo har haft missfall, i vilket år

Om din maka/sambo har haft utomkvedshavandeskap, i vilket år

Om din maka/sambo har haft aborter, i vilket år

Har någon av dessa graviditeter börjat med hjälp av fertilitetsbehandlingar?

Har du tidigare fått behandling för barnlöshet? Var och hurdana behandlingar?

 

Hälsotillståndet i övrigt

Har du kroniska sjukdomar? (t.ex. diabetes, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande inflammationer i andningsvägarna eller någon annan kronisk sjukdom)

Har du haft elakartade tumörer? Vilken behandling fick du i så fall: operation/strålbehandling/cellgift

Har du genomgått operationer?

Har du allergier?

Har du tidigare (före denna donation) genomgått någon av följande undersökningar? HIV/Hepatit B/Hepatit C? När gjordes undersökningen (datum) och vad var resultatet?

Har du tagit emot blodprodukter under det senaste året?

Har du eller din make/sambo varit utomlands under de senaste 6 månaderna? Var i så fall?

 

Läkemedel

Använder du läkemedel regelbundet?

Har du fått hormonbehandling?

 

Njutningsmedel

Rökning: nej / ja (cigaretter per dag)

Alkoholdoser (per vecka, per månad)
1 dos = 12 cl lättvin, 33 cl cider/öl, 4 cl stark alkohol

Använder du eller har du använt/prövat på droger? Vilken/vilka och när i så fall?

 

Sjukdomar i den nära släkten

Har du eller dina släktingar ärftliga sjukdomar eller missbildningar? Hurdana och vem i så fall?

Har du eller någon släkting genomgått en kromosomundersökning eller en undersökning av någon ärftlig sjukdom? Vem, vilken undersökning och vad var resultatet av undersökningen i så fall?

Finns följande sjukdomar i din släkt och hos vem i så fall: högt blodtryck, sjukdomar i andningsorganen, diabetes, allergi, reuma- eller bindvävssjukdomar, njursjukdomar, epilepsi/MS/andra neurologiska sjukdomar, blödningsrubbningar (t.ex. hemofili, porfyri), muskelförtvining, cancersjukdomar, psykiska störningar (t.ex. schizofreni, bipolär störning), hudsjukdomar, skelettsjukdomar, synskada, hörselskada, barn som avlidit som små eller nyfödda, annat?


 

Övriga faktorer som inverkar på donationen av spermier, eventuella önskemål eller kommentarer:


 

Ovumia Fertinova Jyväskylä:


Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

Personuppgifter

Efternamn (obligatorisk)

Alla förnamn (obligatorisk)

Personbeteckning (obligatorisk)

Ålder

Gatuadress

Postnummer

Postanstalt

Telefonnummer

E-postadress

Yrke

Kontonummer för kostnadsersättning

Lever du i ett stadigvarande parförhållande?

Parförhållandet började år (äktenskap, samboförhållande)

 

Yttre egenskaper

Etniskt ursprung: finländskt/annat, vilket?

Längd

Vikt

Hudfärg: ljus/annan färg, vilken?

Hårfärg: ljus/ljusbrun/mörkbrun/svart/röd

Ögonfärg: blå/grå/brun/grön

 

Om donationen

Via vilka olika kanaler har du fått information om donation av spermier? Räkna upp alla.

Varför vill du donera spermier?

Vet din make/sambo om detta?

Accepterar din make/sambo donationen?

 

Könsorganen

Har du haft sjukdomar i könsorganen: inflammationer/tumörer/annat, vad?

Har du haft: klamydia/gonorré/kondylom/annan könssjukdom, vilken och när?

 

Födelsekontroll

Vilket preventivmedel använder du: inget/kondom/p-piller, hur många år /spiral, hur många år/manlig sterilisering, år/kvinnlig sterilisering, år/annat, vilket?

 

Graviditeter

Om din maka/sambo har haft graviditeter, förlossningar åren

Om din maka/sambo har haft missfall, i vilket år

Om din maka/sambo har haft utomkvedshavandeskap, i vilket år

Om din maka/sambo har haft aborter, i vilket år

Har någon av dessa graviditeter börjat med hjälp av fertilitetsbehandlingar?

Har du tidigare fått behandling för barnlöshet? Var och hurdana behandlingar?

 

Hälsotillståndet i övrigt

Har du kroniska sjukdomar? (t.ex. diabetes, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande inflammationer i andningsvägarna eller någon annan kronisk sjukdom)

Har du haft elakartade tumörer? Vilken behandling fick du i så fall: operation/strålbehandling/cellgift

Har du genomgått operationer?

Har du allergier?

Har du tidigare (före denna donation) genomgått någon av följande undersökningar? HIV/Hepatit B/Hepatit C? När gjordes undersökningen (datum) och vad var resultatet?

Har du tagit emot blodprodukter under det senaste året?

Har du eller din make/sambo varit utomlands under de senaste 6 månaderna? Var i så fall?

 

Läkemedel

Använder du läkemedel regelbundet?

Har du fått hormonbehandling?

 

Njutningsmedel

Rökning: nej / ja (cigaretter per dag)

Alkoholdoser (per vecka, per månad)
1 dos = 12 cl lättvin, 33 cl cider/öl, 4 cl stark alkohol

Använder du eller har du använt/prövat på droger? Vilken/vilka och när i så fall?

 

Sjukdomar i den nära släkten

Har du eller dina släktingar ärftliga sjukdomar eller missbildningar? Hurdana och vem i så fall?

Har du eller någon släkting genomgått en kromosomundersökning eller en undersökning av någon ärftlig sjukdom? Vem, vilken undersökning och vad var resultatet av undersökningen i så fall?

Finns följande sjukdomar i din släkt och hos vem i så fall: högt blodtryck, sjukdomar i andningsorganen, diabetes, allergi, reuma- eller bindvävssjukdomar, njursjukdomar, epilepsi/MS/andra neurologiska sjukdomar, blödningsrubbningar (t.ex. hemofili, porfyri), muskelförtvining, cancersjukdomar, psykiska störningar (t.ex. schizofreni, bipolär störning), hudsjukdomar, skelettsjukdomar, synskada, hörselskada, barn som avlidit som små eller nyfödda, annat?


 

Övriga faktorer som inverkar på donationen av spermier, eventuella önskemål eller kommentarer: