Namn (oblikatorisk)
Personnummer
Adress
Postnummer
Postort
Telefonnummer
E-postadress
Skype-adress
Yrke
Förhållande under året (äktenskap, partnerskap)
Makens namn
Underliggande medicinska tillstånd (t.ex. diabetes, astma, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande luftvägsinfektioner)
Regelbunden medicinering
Andra läkemedel, vitaminer, naturläkemedel
Psykisk hälsa
Allergier
Längd
Vikt
Röker: Nej / Ja (cigaretter/dag). Slutat, när?
Alkoholkonsumtion (per vecka, per månad)1 portion = 2 cl vin, 33 cl cider/öl, 4 cl starksprit
Användning/test av droger. Slutat, när?
Barnens födelseår (i nuvarande förhållande eller tidigare)
Tidigare påbörjade graviditeter (missfall, aborter, utomkvedshavandeskap)
Historia avseende urinvägs- och genitala infektioner (klamydia, gonorré, kondylom, andra)
Operationer i bukområde och reproduktionsorgan
Skador i urinvägar och reproduktionsorgan
Hade du problem med testikelnedvandring som barn/ung?
Inleddes puberteten samtidigt som dina jämnåriga?
Påssjuka/vid vilken ålder?
Exponering för strålning eller kemikalier, t.ex. på jobbet
Tidigare preventivmedel eller sterilisering
Har du systrar eller bröder? Har de barn?
Förekommer det ärftliga sjukdomar eller missbildningar i släkten?
Sedan när har du försökt bli gravid? månad/år
Antal samlag per vecka eller per månad
Anser du att samlagen är bra? Finns det problem i sexlivet?
Har du gjort spermaundersökning tidigare? Resultat?
Tidigare infertilitetsundersökningar
Tidigare fertilitetsbehandlingar
Orsak till att du söker vård
Var fick du information om Ovumia?
Andra överväganden
Ifylls ENDAST vid behandling med donerade könsceller.
Hårfärg
Ögonfärg
Hudfärg
Etniskt ursprung
Datum
Jag har läst och förstått Ovumia Fertinovas integritetspolicyn. Jag samtycker att mina patientuppgifter sparas i Ovumia Fertinovas patientregister.
Var fick du information om Fertinova?
