Read instruction for coronavirus ›

Inledande information för kvinna

    Ovumia Fertinova Tampere:


    Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

    Personlig information

    Namn (oblikatorisk)

    Personnummer

    Adress

    Postnummer

    Postort

    Telefonnummer

    E-postadress

    Skype-adress

    Yrke

    Förhållande under året (äktenskap, partnerskap)

    Makens namn

     

    Inledande information

    Underliggande medicinska tillstånd (t.ex. diabetes, astma, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande luftvägsinfektioner)

    Regelbunden medicinering

    Andra läkemedel, vitaminer, naturläkemedel

    Psykisk hälsa

    Allergier

    Längd

    Vikt

    Röker: Nej / Ja (cigaretter/dag). Slutat, när?

    Alkoholkonsumtion (per vecka, per månad)
    1 portion = 12 cl vin, 33 cl cider/öl, 4 cl starksprit

    Användning/test av droger. Slutat, när?

    Ålder vid första menstruationen

    Menstruationscykelns längd. Är cykeln regelbunden?

    Blödningens varaktighet

    Menssmärta

    Smärta vid samlag

    Datum för senaste menstruation

    Tidigare preventivmedel eller sterilisering. När avslutades användningen av preventivmedel, månad/år

    Om du har gjort ägglossningstest, vilken dag i cykeln var positiv?

    Cellprov (Papa), år och resultat

    Mammografi, år

    Förlossningar, år (i nuvarande förhållande eller tidigare)

    Missfall, år

    Aborter, år

    Utomkvedshavandeskap, år

    Historia avseende urinvägs- och genitala infektioner (klamydia, gonorré, kondylom, andra)

    Operationer i bukområde och reproduktionsorgan

    Andra operationer

    Andra sjukdomar i reproduktionsorganen

    Exponering för strålning eller kemikalier, t.ex. på jobbet

    Har du systrar eller bröder? Har de barn?

    Förekommer det ärftliga sjukdomar eller missbildningar i släkten?

    Sedan när har du försökt bli gravid? månad/år

    Antal samlag per vecka eller per månad

    Anser du att samlagen är bra? Finns det problem i sexlivet?

    Tidigare infertilitetsundersökningar

    Tidigare fertilitetsbehandlingar

    Orsak till att du söker vård

    Var fick du information om Ovumia?

    Andra överväganden


    Egna egenskaper

    Ifylls ENDAST vid behandling med donerade könsceller.

    Hårfärg

    Ögonfärg

    Hudfärg

    Längd

    Etniskt ursprung


     

    Datum


     

      Ovumia Fertinova Helsinki:


      Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

      Personlig information

      Namn (oblikatorisk)

      Personnummer

      Adress

      Postnummer

      Postort

      Telefonnummer

      E-postadress

      Skype-adress

      Yrke

      Förhållande under året (äktenskap, partnerskap)

      Makens namn

       

      Inledande information

      Underliggande medicinska tillstånd (t.ex. diabetes, astma, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande luftvägsinfektioner)

      Regelbunden medicinering

      Andra läkemedel, vitaminer, naturläkemedel

      Psykisk hälsa

      Allergier

      Längd

      Vikt

      Röker: Nej / Ja (cigaretter/dag). Slutat, när?

      Alkoholkonsumtion (per vecka, per månad)
      1 portion = 12 cl vin, 33 cl cider/öl, 4 cl starksprit

      Användning/test av droger. Slutat, när?

      Ålder vid första menstruationen

      Menstruationscykelns längd. Är cykeln regelbunden?

      Blödningens varaktighet

      Menssmärta

      Smärta vid samlag

      Datum för senaste menstruation

      Tidigare preventivmedel eller sterilisering. När avslutades användningen av preventivmedel, månad/år

      Om du har gjort ägglossningstest, vilken dag i cykeln var positiv?

      Cellprov (Papa), år och resultat

      Mammografi, år

      Förlossningar, år (i nuvarande förhållande eller tidigare)

      Missfall, år

      Aborter, år

      Utomkvedshavandeskap, år

      Historia avseende urinvägs- och genitala infektioner (klamydia, gonorré, kondylom, andra)

      Operationer i bukområde och reproduktionsorgan

      Andra operationer

      Andra sjukdomar i reproduktionsorganen

      Exponering för strålning eller kemikalier, t.ex. på jobbet

      Har du systrar eller bröder? Har de barn?

      Förekommer det ärftliga sjukdomar eller missbildningar i släkten?

      Sedan när har du försökt bli gravid? månad/år

      Antal samlag per vecka eller per månad

      Anser du att samlagen är bra? Finns det problem i sexlivet?

      Tidigare infertilitetsundersökningar

      Tidigare fertilitetsbehandlingar

      Orsak till att du söker vård

      Var fick du information om Fertinova?

      Andra överväganden


      Egna egenskaper

      Ifylls ENDAST vid behandling med donerade könsceller.

      Hårfärg

      Ögonfärg

      Hudfärg

      Längd

      Etniskt ursprung


       

      Datum


       

        Ovumia Fertinova Jyväskylä:


        Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

        Personlig information

        Namn (oblikatorisk)

        Personnummer

        Adress

        Postnummer

        Postort

        Telefonnummer

        E-postadress

        Skype-adress

        Yrke

        Förhållande under året (äktenskap, partnerskap)

        Makens namn

         

        Inledande information

        Underliggande medicinska tillstånd (t.ex. diabetes, astma, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande luftvägsinfektioner)

        Regelbunden medicinering

        Andra läkemedel, vitaminer, naturläkemedel

        Psykisk hälsa

        Allergier

        Längd

        Vikt

        Röker: Nej / Ja (cigaretter/dag). Slutat, när?

        Alkoholkonsumtion (per vecka, per månad)
        1 portion = 12 cl vin, 33 cl cider/öl, 4 cl starksprit

        Användning/test av droger. Slutat, när?

        Ålder vid första menstruationen

        Menstruationscykelns längd. Är cykeln regelbunden?

        Blödningens varaktighet

        Menssmärta

        Smärta vid samlag

        Datum för senaste menstruation

        Tidigare preventivmedel eller sterilisering. När avslutades användningen av preventivmedel, månad/år

        Om du har gjort ägglossningstest, vilken dag i cykeln var positiv?

        Cellprov (Papa), år och resultat

        Mammografi, år

        Förlossningar, år (i nuvarande förhållande eller tidigare)

        Missfall, år

        Aborter, år

        Utomkvedshavandeskap, år

        Historia avseende urinvägs- och genitala infektioner (klamydia, gonorré, kondylom, andra)

        Operationer i bukområde och reproduktionsorgan

        Andra operationer

        Andra sjukdomar i reproduktionsorganen

        Exponering för strålning eller kemikalier, t.ex. på jobbet

        Har du systrar eller bröder? Har de barn?

        Förekommer det ärftliga sjukdomar eller missbildningar i släkten?

        Sedan när har du försökt bli gravid? månad/år

        Antal samlag per vecka eller per månad

        Anser du att samlagen är bra? Finns det problem i sexlivet?

        Tidigare infertilitetsundersökningar

        Tidigare fertilitetsbehandlingar

        Orsak till att du söker vård

        Var fick du information om Fertinova?

        Andra överväganden


        Egna egenskaper

        Ifylls ENDAST vid behandling med donerade könsceller.

        Hårfärg

        Ögonfärg

        Hudfärg

        Längd

        Etniskt ursprung


         

        Datum