Inledande information för kvinna

Ovumia Fertinova Tampere:

Personlig information

Namn (oblikatorisk)

Personnummer

Adress

Postnummer

Postort

Telefonnummer

E-postadress

Skype-adress

Yrke

Förhållande under året (äktenskap, partnerskap)

Makens namn

 

Inledande information

Underliggande medicinska tillstånd (t.ex. diabetes, astma, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande luftvägsinfektioner)

Regelbunden medicinering

Andra läkemedel, vitaminer, naturläkemedel

Psykisk hälsa

Allergier

Längd

Vikt

Röker: Nej / Ja (cigaretter/dag). Slutat, när?

Alkoholkonsumtion (per vecka, per månad)
1 portion = 2 cl vin, 33 cl cider/öl, 4 cl starksprit

Användning/test av droger. Slutat, när?

Ålder vid första menstruationen

Menstruationscykelns längd. Är cykeln regelbunden?

Blödningens varaktighet

Menssmärta

Smärta vid samlag

Datum för senaste menstruation

Tidigare preventivmedel eller sterilisering. När avslutades användningen av preventivmedel, månad/år

Om du har gjort ägglossningstest, vilken dag i cykeln var positiv?

Cellprov (Papa), år och resultat

Mammografi, år

Förlossningar, år (i nuvarande förhållande eller tidigare)

Missfall, år

Aborter, år

Utomkvedshavandeskap, år

Historia avseende urinvägs- och genitala infektioner (klamydia, gonorré, kondylom, andra)

Operationer i bukområde och reproduktionsorgan

Andra operationer

Andra sjukdomar i reproduktionsorganen

Exponering för strålning eller kemikalier, t.ex. på jobbet

Har du systrar eller bröder? Har de barn?

Förekommer det ärftliga sjukdomar eller missbildningar i släkten?

Sedan när har du försökt bli gravid? månad/år

Antal samlag per vecka eller per månad

Anser du att samlagen är bra? Finns det problem i sexlivet?

Tidigare infertilitetsundersökningar

Tidigare fertilitetsbehandlingar

Orsak till att du söker vård

Var fick du information om Ovumia?

Andra överväganden


Egna egenskaper

Ifylls ENDAST vid behandling med donerade könsceller.

Hårfärg

Ögonfärg

Hudfärg

Längd

Etniskt ursprung


 

Datum


 

Ovumia Fertinova Helsinki:

Personlig information

Namn (oblikatorisk)

Personnummer

Adress

Postnummer

Postort

Telefonnummer

E-postadress

Skype-adress

Yrke

Förhållande under året (äktenskap, partnerskap)

Makens namn

 

Inledande information

Underliggande medicinska tillstånd (t.ex. diabetes, astma, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande luftvägsinfektioner)

Regelbunden medicinering

Andra läkemedel, vitaminer, naturläkemedel

Psykisk hälsa

Allergier

Längd

Vikt

Röker: Nej / Ja (cigaretter/dag). Slutat, när?

Alkoholkonsumtion (per vecka, per månad)
1 portion = 2 cl vin, 33 cl cider/öl, 4 cl starksprit

Användning/test av droger. Slutat, när?

Ålder vid första menstruationen

Menstruationscykelns längd. Är cykeln regelbunden?

Blödningens varaktighet

Menssmärta

Smärta vid samlag

Datum för senaste menstruation

Tidigare preventivmedel eller sterilisering. När avslutades användningen av preventivmedel, månad/år

Om du har gjort ägglossningstest, vilken dag i cykeln var positiv?

Cellprov (Papa), år och resultat

Mammografi, år

Förlossningar, år (i nuvarande förhållande eller tidigare)

Missfall, år

Aborter, år

Utomkvedshavandeskap, år

Historia avseende urinvägs- och genitala infektioner (klamydia, gonorré, kondylom, andra)

Operationer i bukområde och reproduktionsorgan

Andra operationer

Andra sjukdomar i reproduktionsorganen

Exponering för strålning eller kemikalier, t.ex. på jobbet

Har du systrar eller bröder? Har de barn?

Förekommer det ärftliga sjukdomar eller missbildningar i släkten?

Sedan när har du försökt bli gravid? månad/år

Antal samlag per vecka eller per månad

Anser du att samlagen är bra? Finns det problem i sexlivet?

Tidigare infertilitetsundersökningar

Tidigare fertilitetsbehandlingar

Orsak till att du söker vård

Var fick du information om Fertinova?

Andra överväganden


Egna egenskaper

Ifylls ENDAST vid behandling med donerade könsceller.

Hårfärg

Ögonfärg

Hudfärg

Längd

Etniskt ursprung


 

Datum


 

Ovumia Fertinova Jyväskylä:

Personlig information

Namn (oblikatorisk)

Personnummer

Adress

Postnummer

Postort

Telefonnummer

E-postadress

Skype-adress

Yrke

Förhållande under året (äktenskap, partnerskap)

Makens namn

 

Inledande information

Underliggande medicinska tillstånd (t.ex. diabetes, astma, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande luftvägsinfektioner)

Regelbunden medicinering

Andra läkemedel, vitaminer, naturläkemedel

Psykisk hälsa

Allergier

Längd

Vikt

Röker: Nej / Ja (cigaretter/dag). Slutat, när?

Alkoholkonsumtion (per vecka, per månad)
1 portion = 2 cl vin, 33 cl cider/öl, 4 cl starksprit

Användning/test av droger. Slutat, när?

Ålder vid första menstruationen

Menstruationscykelns längd. Är cykeln regelbunden?

Blödningens varaktighet

Menssmärta

Smärta vid samlag

Datum för senaste menstruation

Tidigare preventivmedel eller sterilisering. När avslutades användningen av preventivmedel, månad/år

Om du har gjort ägglossningstest, vilken dag i cykeln var positiv?

Cellprov (Papa), år och resultat

Mammografi, år

Förlossningar, år (i nuvarande förhållande eller tidigare)

Missfall, år

Aborter, år

Utomkvedshavandeskap, år

Historia avseende urinvägs- och genitala infektioner (klamydia, gonorré, kondylom, andra)

Operationer i bukområde och reproduktionsorgan

Andra operationer

Andra sjukdomar i reproduktionsorganen

Exponering för strålning eller kemikalier, t.ex. på jobbet

Har du systrar eller bröder? Har de barn?

Förekommer det ärftliga sjukdomar eller missbildningar i släkten?

Sedan när har du försökt bli gravid? månad/år

Antal samlag per vecka eller per månad

Anser du att samlagen är bra? Finns det problem i sexlivet?

Tidigare infertilitetsundersökningar

Tidigare fertilitetsbehandlingar

Orsak till att du söker vård

Var fick du information om Fertinova?

Andra överväganden


Egna egenskaper

Ifylls ENDAST vid behandling med donerade könsceller.

Hårfärg

Ögonfärg

Hudfärg

Längd

Etniskt ursprung


 

Datum