Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.
Namn (oblikatorisk)
Personnummer
Adress
Postnummer
Postort
Telefonnummer
E-postadress
Skype-adress
Yrke
Förhållande under året (äktenskap, partnerskap)
Makens namn
Underliggande medicinska tillstånd (t.ex. diabetes, astma, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande luftvägsinfektioner)
Regelbunden medicinering
Andra läkemedel, vitaminer, naturläkemedel
Psykisk hälsa
Allergier
Längd
Vikt
Röker: Nej / Ja (cigaretter/dag). Slutat, när?
Alkoholkonsumtion (per vecka, per månad)1 portion = 12 cl vin, 33 cl cider/öl, 4 cl starksprit
Användning/test av droger. Slutat, när?
Ålder vid första menstruationen
Menstruationscykelns längd. Är cykeln regelbunden?
Blödningens varaktighet
Menssmärta
Smärta vid samlag
Datum för senaste menstruation
Tidigare preventivmedel eller sterilisering. När avslutades användningen av preventivmedel, månad/år
Om du har gjort ägglossningstest, vilken dag i cykeln var positiv?
Cellprov (Papa), år och resultat
Mammografi, år
Förlossningar, år (i nuvarande förhållande eller tidigare)
Missfall, år
Aborter, år
Utomkvedshavandeskap, år
Historia avseende urinvägs- och genitala infektioner (klamydia, gonorré, kondylom, andra)
Operationer i bukområde och reproduktionsorgan
Andra operationer
Andra sjukdomar i reproduktionsorganen
Exponering för strålning eller kemikalier, t.ex. på jobbet
Har du systrar eller bröder? Har de barn?
Förekommer det ärftliga sjukdomar eller missbildningar i släkten?
Sedan när har du försökt bli gravid? månad/år
Antal samlag per vecka eller per månad
Anser du att samlagen är bra? Finns det problem i sexlivet?
Tidigare infertilitetsundersökningar
Tidigare fertilitetsbehandlingar
Orsak till att du söker vård
Var fick du information om Ovumia?
Andra överväganden
Ifylls ENDAST vid behandling med donerade könsceller.
Hårfärg
Ögonfärg
Hudfärg
Etniskt ursprung
Datum
Jag har läst och förstått Ovumia Fertinovas integritetspolicyn. Jag samtycker att mina patientuppgifter sparas i Ovumia Fertinovas patientregister.
Var fick du information om Fertinova?
