Read instruction for coronavirus ›

Äggdonator intervju

    Ovumia Fertinova Tampere:


    Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

    Personuppgifter

    Efternamn (obligatorisk)

    Alla förnamn (obligatorisk)

    Personbeteckning (obligatorisk)

    Ålder

    Gatuadress

    Postnummer

    Postanstalt

    Telefonnummer

    E-postadress

    Skype-adress

     

    Yttre egenskaper

    Etniskt ursprung: finländskt/annat, vilket?

    Längd

    Vikt

    Hudfärg: ljus/annan färg, vilken?

    Hårfärg: ljus/ljusbrun/mörkbrun/svart/röd

    Ögonfärg: blå/grå/brun/grön

     

    Om donationen

    Via vilka olika kanaler har du fått information om donation av äggceller? Räkna upp alla.

    Varför vill du donera äggceller?

    Har du donerat äggceller tidigare?

     

    Menstruationscykeln

    Menstruationscykelns längd (dygn)? Är menstruationscykeln regelbunden?

     

    Könsorganen

    Har du haft sjukdomar i könsorganen: inflammationer/endometrios/tumörer/annat, vad?

     

    Födelsekontroll

    Vilket preventivmedel använder du: inget/kondom/p-piller, hur många år /spiral, hur många år/manlig sterilisering, år/kvinnlig sterilisering, år/annat, vilket?

     

    Graviditeter

    Förlossningar åren

    Har du tidigare fått behandling för barnlöshet? Var och hurdana behandlingar?

     

    Hälsotillståndet i övrigt

    Har du kroniska sjukdomar? (t.ex. diabetes, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande inflammationer i andningsvägarna eller någon annan kronisk sjukdom)

    Har du genomgått operationer?

    Har du eller din make/sambo varit utomlands under de senaste 6 månaderna? Var i så fall?

     

    Läkemedel

    Använder du läkemedel regelbundet?

     

    Njutningsmedel

    Rökning: nej / ja (cigaretter per dag)

    Alkoholdoser (per vecka, per månad)
    1 dos = 12 cl lättvin, 33 cl cider/öl, 4 cl stark alkohol

    Använder du eller har du använt/prövat på droger? Vilken/vilka och när i så fall?

     

    Sjukdomar i den nära släkten

    Har du eller dina släktingar ärftliga sjukdomar eller missbildningar? Hurdana och vem i så fall?

    Har du eller någon släkting genomgått en kromosomundersökning eller en undersökning av någon ärftlig sjukdom? Vem, vilken undersökning och vad var resultatet av undersökningen i så fall?

    Finns följande sjukdomar i din släkt och hos vem i så fall: högt blodtryck, sjukdomar i andningsorganen, diabetes, allergi, reuma- eller bindvävssjukdomar, njursjukdomar, epilepsi/MS/andra neurologiska sjukdomar, blödningsrubbningar (t.ex. hemofili, porfyri), muskelförtvining, cancersjukdomar, psykiska störningar (t.ex. schizofreni, bipolär störning), hudsjukdomar, skelettsjukdomar, synskada, hörselskada, barn som avlidit som små eller nyfödda, annat?


     

    Övriga faktorer som inverkar på donationen av äggceller, eventuella önskemål eller kommentarer:


     

      Ovumia Fertinova Helsinki:


      Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

      Personuppgifter

      Efternamn (obligatorisk)

      Alla förnamn (obligatorisk)

      Personbeteckning (obligatorisk)

      Ålder

      Gatuadress

      Postnummer

      Postanstalt

      Telefonnummer

      E-postadress

      Skype-adress

       

      Yttre egenskaper

      Etniskt ursprung: finländskt/annat, vilket?

      Längd

      Vikt

      Hudfärg: ljus/annan färg, vilken?

      Hårfärg: ljus/ljusbrun/mörkbrun/svart/röd

      Ögonfärg: blå/grå/brun/grön

       

      Om donationen

      Via vilka olika kanaler har du fått information om donation av äggceller? Räkna upp alla.

      Varför vill du donera äggceller?

      Har du donerat äggceller tidigare?

       

      Menstruationscykeln

      Menstruationscykelns längd (dygn)? Är menstruationscykeln regelbunden?

       

      Könsorganen

      Har du haft sjukdomar i könsorganen: inflammationer/endometrios/tumörer/annat, vad?

       

      Födelsekontroll

      Vilket preventivmedel använder du: inget/kondom/p-piller, hur många år /spiral, hur många år/manlig sterilisering, år/kvinnlig sterilisering, år/annat, vilket?

       

      Graviditeter

      Förlossningar åren

      Har du tidigare fått behandling för barnlöshet? Var och hurdana behandlingar?

       

      Hälsotillståndet i övrigt

      Har du kroniska sjukdomar? (t.ex. diabetes, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande inflammationer i andningsvägarna eller någon annan kronisk sjukdom)

      Har du genomgått operationer?

      Har du eller din make/sambo varit utomlands under de senaste 6 månaderna? Var i så fall?

       

      Läkemedel

      Använder du läkemedel regelbundet?

       

      Njutningsmedel

      Rökning: nej / ja (cigaretter per dag)

      Alkoholdoser (per vecka, per månad)
      1 dos = 12 cl lättvin, 33 cl cider/öl, 4 cl stark alkohol

      Använder du eller har du använt/prövat på droger? Vilken/vilka och när i så fall?

       

      Sjukdomar i den nära släkten

      Har du eller dina släktingar ärftliga sjukdomar eller missbildningar? Hurdana och vem i så fall?

      Har du eller någon släkting genomgått en kromosomundersökning eller en undersökning av någon ärftlig sjukdom? Vem, vilken undersökning och vad var resultatet av undersökningen i så fall?

      Finns följande sjukdomar i din släkt och hos vem i så fall: högt blodtryck, sjukdomar i andningsorganen, diabetes, allergi, reuma- eller bindvävssjukdomar, njursjukdomar, epilepsi/MS/andra neurologiska sjukdomar, blödningsrubbningar (t.ex. hemofili, porfyri), muskelförtvining, cancersjukdomar, psykiska störningar (t.ex. schizofreni, bipolär störning), hudsjukdomar, skelettsjukdomar, synskada, hörselskada, barn som avlidit som små eller nyfödda, annat?


       

      Övriga faktorer som inverkar på donationen av äggceller, eventuella önskemål eller kommentarer:


       

        Ovumia Fertinova Jyväskylä:


        Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

        Personuppgifter

        Efternamn (obligatorisk)

        Alla förnamn (obligatorisk)

        Personbeteckning (obligatorisk)

        Ålder

        Gatuadress

        Postnummer

        Postanstalt

        Telefonnummer

        E-postadress

        Skype-adress

         

        Yttre egenskaper

        Etniskt ursprung: finländskt/annat, vilket?

        Längd

        Vikt

        Hudfärg: ljus/annan färg, vilken?

        Hårfärg: ljus/ljusbrun/mörkbrun/svart/röd

        Ögonfärg: blå/grå/brun/grön

         

        Om donationen

        Via vilka olika kanaler har du fått information om donation av äggceller? Räkna upp alla.

        Varför vill du donera äggceller?

        Har du donerat äggceller tidigare?

         

        Menstruationscykeln

        Menstruationscykelns längd (dygn)? Är menstruationscykeln regelbunden?

         

        Könsorganen

        Har du haft sjukdomar i könsorganen: inflammationer/endometrios/tumörer/annat, vad?

         

        Födelsekontroll

        Vilket preventivmedel använder du: inget/kondom/p-piller, hur många år /spiral, hur många år/manlig sterilisering, år/kvinnlig sterilisering, år/annat, vilket?

         

        Graviditeter

        Förlossningar åren

        Har du tidigare fått behandling för barnlöshet? Var och hurdana behandlingar?

         

        Hälsotillståndet i övrigt

        Har du kroniska sjukdomar? (t.ex. diabetes, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande inflammationer i andningsvägarna eller någon annan kronisk sjukdom)

        Har du genomgått operationer?

        Har du eller din make/sambo varit utomlands under de senaste 6 månaderna? Var i så fall?

         

        Läkemedel

        Använder du läkemedel regelbundet?

         

        Njutningsmedel

        Rökning: nej / ja (cigaretter per dag)

        Alkoholdoser (per vecka, per månad)
        1 dos = 12 cl lättvin, 33 cl cider/öl, 4 cl stark alkohol

        Använder du eller har du använt/prövat på droger? Vilken/vilka och när i så fall?

         

        Sjukdomar i den nära släkten

        Har du eller dina släktingar ärftliga sjukdomar eller missbildningar? Hurdana och vem i så fall?

        Har du eller någon släkting genomgått en kromosomundersökning eller en undersökning av någon ärftlig sjukdom? Vem, vilken undersökning och vad var resultatet av undersökningen i så fall?

        Finns följande sjukdomar i din släkt och hos vem i så fall: högt blodtryck, sjukdomar i andningsorganen, diabetes, allergi, reuma- eller bindvävssjukdomar, njursjukdomar, epilepsi/MS/andra neurologiska sjukdomar, blödningsrubbningar (t.ex. hemofili, porfyri), muskelförtvining, cancersjukdomar, psykiska störningar (t.ex. schizofreni, bipolär störning), hudsjukdomar, skelettsjukdomar, synskada, hörselskada, barn som avlidit som små eller nyfödda, annat?


         

        Övriga faktorer som inverkar på donationen av äggceller, eventuella önskemål eller kommentarer: