Siemennestetutkimuksen esitietolomake

Ovumia Fertinova Tampere:

Sukunimi (pakollinen)

Etunimet (pakollinen)

Henkilötunnus (pakollinen)

Osoite

Postinumero ja postitoimipaikka

Puhelinnumero

Sähköposti

Puolison sukunimi

Puolison etunimet

Puolison henkilötunnus

Lähettävä lääkäri ja toimipaikka

Näyte otettu (pvm ja kellonaika)

Näyte on: täydellinen/epätäydellinen

Millä tavalla näyte on otettu: masturboimalla/muulla tavalla

Edellinen siemensyöksy (vrk sitten)

Minkä vuoksi siemennestetutkimus tehdään: hedelmällisyyden arviointi/hedelmöityshoito/muu syy, mikä?

Onko siemennestetutkimusta tehty aikaisemmin? Jos kyllä, missä?

Oliko tulos normaali? Jos tulos oli poikkeava, tarkenna.

Tupakointi: ei/kyllä (Montako vuotta, ja montako savuketta/pvä?)

Oletteko kolmen viimeisen kuukauden aikana sairastanut? (Flunssa, kuumeinen flunssa, tulehdus? Kuinka korkea kuume?)

Onko teillä jokin perussairaus?

Oletteko kolmen viimeisen kuukauden aikana käyttänyt jotakin lääkettä? (Mikä lääke ja milloin?)

 

Ovumia Fertinova Helsinki:

Sukunimi (pakollinen)

Etunimet (pakollinen)

Henkilötunnus (pakollinen)

Osoite

Postinumero ja postitoimipaikka

Puhelinnumero

Sähköposti

Puolison sukunimi

Puolison etunimet

Puolison henkilötunnus

Lähettävä lääkäri ja toimipaikka

Näyte otettu (pvm ja kellonaika)

Näyte on: täydellinen/epätäydellinen

Millä tavalla näyte on otettu: masturboimalla/muulla tavalla

Edellinen siemensyöksy (vrk sitten)

Minkä vuoksi siemennestetutkimus tehdään: hedelmällisyyden arviointi/hedelmöityshoito/muu syy, mikä?

Onko siemennestetutkimusta tehty aikaisemmin? Jos kyllä, missä?

Oliko tulos normaali? Jos tulos oli poikkeava, tarkenna.

Tupakointi: ei/kyllä (Montako vuotta, ja montako savuketta/pvä?)

Oletteko kolmen viimeisen kuukauden aikana sairastanut? (Flunssa, kuumeinen flunssa, tulehdus? Kuinka korkea kuume?)

Onko teillä jokin perussairaus?

Oletteko kolmen viimeisen kuukauden aikana käyttänyt jotakin lääkettä? (Mikä lääke ja milloin?)

 

Ovumia Fertinova Jyväskylä:

Sukunimi (pakollinen)

Etunimet (pakollinen)

Henkilötunnus (pakollinen)

Osoite

Postinumero ja postitoimipaikka

Puhelinnumero

Sähköposti

Puolison sukunimi

Puolison etunimet

Puolison henkilötunnus

Lähettävä lääkäri ja toimipaikka

Näyte otettu (pvm ja kellonaika)

Näyte on: täydellinen/epätäydellinen

Millä tavalla näyte on otettu: masturboimalla/muulla tavalla

Edellinen siemensyöksy (vrk sitten)

Minkä vuoksi siemennestetutkimus tehdään: hedelmällisyyden arviointi/hedelmöityshoito/muu syy, mikä?

Onko siemennestetutkimusta tehty aikaisemmin? Jos kyllä, missä?

Oliko tulos normaali? Jos tulos oli poikkeava, tarkenna.

Tupakointi: ei/kyllä (Montako vuotta, ja montako savuketta/pvä?)

Oletteko kolmen viimeisen kuukauden aikana sairastanut? (Flunssa, kuumeinen flunssa, tulehdus? Kuinka korkea kuume?)

Onko teillä jokin perussairaus?

Oletteko kolmen viimeisen kuukauden aikana käyttänyt jotakin lääkettä? (Mikä lääke ja milloin?)