Luovutettuja siittiöitä ja erityisesti munasoluja tarvitaan jatkuvasti. Tule luovuttajaksi!
Sukunimi (pakollinen)
Etunimet (pakollinen)
Henkilötunnus (pakollinen)
Ikä
Osoite (katuosoite, postinumero ja -toimipaikka)
Puhelinnumero
Sähköposti
Ammatti
Tilinumero kulujen korvaamiseksi
Elätkö vakituisessa parisuhteessa?
Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)
Etninen alkuperä: suomalainen/muu mikä?
Pituus
Paino
Ihon väri: vaalea/muu mikä?
Hiusten väri: vaalea/vaalean ruskea/tumman ruskea/musta/punainen
Silmien väri: sininen/harmaa/ruskea/vihreä
Mistä kaikkialta olet saanut tietää siemennesteen luovuttamisesta? Listaa kaikki kanavat.
Minkä vuoksi haluat luovuttaa siemennestettä?
Tietääkö puolisosi asiasta?
Hyväksyykö puolisosi luovuttamisen?
Onko sinulla ollut sukuelinten sairauksia: tulehduksia/sukuelinten kasvaimia/muu, mikä?
Onko sinulla ollut: klamydia/tippuri/kondylooma/muu sukupuolitauti, mikä ja milloin?
Mitä ehkäisyä käytät: ei ehkäisyä/kondomi/e-pillerit, montako vuotta/kierukka, montako vuotta/miehen sterilisaatio, vuonna/naisen sterilisaatio, vuonna/muu, mikä?
Jos puolisollasi on ollut raskauksia, synnytykset vuosina
Keskenmenot vuosina
Kohdunulkoiset raskaudet vuosina
Keskeytykset vuosina
Ovatko raskaudet alkaneet lapsettomuushoitojen avulla?
Oletko aiemmin ollut hoidossa lapsettomuuden vuoksi? Missä ja millaisissa hoidoissa?
Onko sinulla kroonisia sairauksia? (esim. sokeritauti, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia,toistuvia hengitystietulehduksia tai jokin muu krooninen sairaus)
Onko sinulla ollut pahanlaatuisia kasvaimia? Jos on ollut, miten sinua hoidettiin: leikkaus/sädehoito/solumyrkyt
Onko sinulle tehty leikkauksia?
Onko sinulla allergioita?
Oletko käynyt aiemmin (ennen tätä luovutusta), missään seuraavista tutkimuksista: HIV/Hepatiitti-B/Hepatiitti-C? Milloin tutkimus tehtiin (pvm) ja mikä oli tulos?
Oletko vastaanottanut verivalmisteita kuluneen vuoden sisällä?
Oletko ollut tai onko puolisosi ollut kuluneen 6kk sisällä ulkomailla? Jos kyllä, missä?
Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä?
Oletko saanut hormonihoitoa?
Tupakointi: ei / kyllä (savuketta/pvä)
Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia
Käytätkö tai oletko käyttänyt/kokeillut huumeita? Jos kyllä, mitä ja milloin?
Onko sinulla tai sukulaisillasi perinnöllisiä sairauksia tai epämuodostumia? Jos kyllä, millaisia ja kenellä?
Onko sinulle tai sukulaisillesi tehty kromosomitutkimusta tai tutkimusta jostain perinnöllisestä sairaudesta? Jos on, niin kenelle, mikä tutkimus ja mikä oli tutkimuksen tulos?
Onko suvussasi seuraavia sairauksia ja kenellä: verenpainetauti, hengityselinsairauksia, diabetes, allergia, reuma- tai sidekudossairauksia, munuaissairauksia, epilepsia/MS-tauti/muita neurologisia sairauksia, verenvuotosairaus (esim. hemofilia, porfyria), lihassurkastumatauti, syöpäsairauksia, mielenterveyshäiriöitä (esim. skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö), ihosairauksia, luustosairauksia, näkövammaisuutta, kuulovammaisuutta, pienenä tai vastasyntyneenä kuolleita lapsia, muuta?
Muut siemennesteen luovuttamiseen vaikuttavat seikat, mahdolliset toiveet tai kommentit:
Olen tutustunut Ovumia Oy:n tietosuojaselosteeseen. Lähettämällä lomakkeen suostun potilastietojeni tallentamiseen Ovumia Oy:n potilasrekisteriin.
