Siemennesteen luovuttajan haastattelu

Siemennesteen lahjoittajan lomake FI

Esitietolomakkeet lähetetään tietoturvallisesti suojattua yhteyttä käyttäen.

Valitse klinikka

Henkilötiedot

Sukunimi

Etunimet

Henkilötunnus

Ikä

Katuosoite

Postinumero

Postitoimipaikka

Sähköposti

Puhelinnumero

Skype-osoite

Ammatti

Tilinumero kulujen korvaamiseksi

Elätkö vakituisessa parisuhteessa?

Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)

Ulkoiset ominaisuudet

Etninen alkuperä: suomalainen/muu mikä?

Pituus

Paino

Ihon väri: vaalea/muu mikä?

Hiusten väri: vaalea/vaalean ruskea/tumman ruskea/musta/punainen

Silmien väri: sininen/harmaa/ruskea/vihreä

Luovuttamisesta

Minkä vuoksi haluat luovuttaa siemennestettä?

Tietääkö puolisosi asiasta?

Hyväksyykö puolisosi luovuttamisen?

Oletko luovuttanut siittiöitä aiemmin?

Sukupuolielimet

Onko sinulla ollut sukuelinten sairauksia: tulehduksia/sukuelinten kasvaimia/muu, mikä?

Onko sinulla ollut: klamydia/tippuri/kondylooma/muu sukupuolitauti, mikä ja milloin?

Ehkäisy

Mitä ehkäisyä käytät: ei ehkäisyä/kondomi/e-pillerit, montako vuotta/kierukka, montako vuotta/miehen sterilisaatio, vuonna/naisen sterilisaatio, vuonna/muu, mikä?

Raskaudet

Onko sinulla biologisia lapsia tai alkaneita raskauksia?

Ovatko raskaudet alkaneet lapsettomuushoitojen avulla?

Oletko aiemmin ollut hoidossa lapsettomuuden vuoksi? Missä ja millaisissa hoidoissa?

Muu terveydentila

Onko sinulla kroonisia sairauksia? (esim. sokeritauti, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia,toistuvia hengitystietulehduksia tai jokin muu krooninen sairaus)

Onko sinulla ollut pahanlaatuisia kasvaimia? Jos on ollut, miten sinua hoidettiin: leikkaus/sädehoito/solumyrkyt

Onko sinulle tehty leikkauksia?

Onko sinulla allergioita?

Oletko käynyt aiemmin (ennen tätä luovutusta), missään seuraavista tutkimuksista: HIV/Hepatiitti-B/Hepatiitti-C? Milloin tutkimus tehtiin (pvm) ja mikä oli tulos?

Oletko vastaanottanut verivalmisteita kuluneen vuoden sisällä?

Oletko ollut tai onko puolisosi ollut kuluneen 6kk sisällä ulkomailla? Jos kyllä, missä?

Lääkkeet

Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä? Jos kyllä, niin mitä?

Oletko saanut hormonihoitoa?

Nautintoaineet

Tupakointi: ei / kyllä (savuketta/pvä)

Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

Käytätkö tai oletko käyttänyt/kokeillut huumeita? Jos kyllä, mitä ja milloin?

Sairaudet lähisuvussa

Onko sinulla tai lähisukulaisillasi (omat vanhemmat, sisarukset tai omat lapsesi) perinnöllisiä sairauksia tai epämuodostumia? Jos kyllä, millaisia ja kenellä?

Onko sinulla tai lähisukulaisillasi (omat vanhemmat, sisarukset tai omat lapsesi) mielenterveysongelmia (esim. kaksisuuntainen mielialahäiriö tai skitsofrenia) TAI neuropsykiatrisia häiriöitä (kuten ADHD tai muu tarkkaavaisuushäiriö)? Jos kyllä, niin mitä?

Onko sinulle tai sukulaisillesi tehty kromosomitutkimusta tai tutkimusta jostain perinnöllisestä sairaudesta? Jos on, niin kenelle, mikä tutkimus ja mikä oli tutkimuksen tulos?

Onko suvussasi seuraavia sairauksia ja kenellä:

Joku muu, mikä:

Muut siemennesteen luovuttamiseen vaikuttavat seikat, mahdolliset toiveet tai kommentit:

Olen lukenut ja hyväksyn tietosuojaselosteen.

Lähettämällä lomakkeen suostun potilastietojeni tallentamiseen Ovumia Oy:n potilasrekisteriin.

	äiti	isä	sisko	veli	oma lapsi	isovanhempi
verenpainetauti
hengityselinsairauksia
diabetes
reuma tai sidekudossairauksia
munuaissairauksia
epilepsia
MS-tauti
muita neurologisia sairauksia