Siemennesteen luovuttajan haastattelu

Ovumia Fertinova Tampere:

Henkilötiedot

Sukunimi (pakollinen)

Etunimet (pakollinen)

Henkilötunnus (pakollinen)

Ikä

Osoite

Puhelinnumero

Sähköposti

Ammatti

Tilinumero kulujen korvaamiseksi

Elätkö vakituisessa parisuhteessa?

Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)

 

Ulkoiset ominaisuudet

Etninen alkuperä: suomalainen/muu mikä?

Pituus

Paino

Ihon väri: vaalea/muu mikä?

Hiusten väri: vaalea/vaalean ruskea/tumman ruskea/musta/punainen

Silmien väri: sininen/harmaa/ruskea/vihreä

 

Luovuttamisesta

Mistä sait tietää siemennesteen luovuttamisesta?

Minkä vuoksi haluat luovuttaa siemennestettä?

Tietääkö puolisosi asiasta?

Hyväksyykö puolisosi luovuttamisen?

 

Sukupuolielimet

Onko sinulla ollut sukuelinten sairauksia: tulehduksia/sukuelinten kasvaimia/muu, mikä?

Onko sinulla ollut: klamydia/tippuri/kondylooma/muu sukupuolitauti, mikä ja milloin?

 

Ehkäisy

Mitä ehkäisyä käytät: ei ehkäisyä/kondomi/e-pillerit, montako vuotta/kierukka, montako vuotta/miehen sterilisaatio, vuonna/naisen sterilisaatio, vuonna/muu, mikä?

 

Raskaudet

Jos puolisollasi on ollut raskauksia, synnytykset vuosina

Keskenmenot vuosina

Kohdunulkoiset raskaudet vuosina

Keskeytykset vuosina

Ovatko raskaudet alkaneet lapsettomuushoitojen avulla?

Oletko aiemmin ollut hoidossa lapsettomuuden vuoksi? Missä ja millaisissa hoidoissa?

 

Muu terveydentila

Onko sinulla kroonisia sairauksia? (esim. sokeritauti, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia,toistuvia hengitystietulehduksia tai jokin muu krooninen sairaus)

Onko sinulla ollut pahanlaatuisia kasvaimia? Jos on ollut, miten sinua hoidettiin: leikkaus/sädehoito/solumyrkyt

Onko sinulle tehty leikkauksia?

Onko sinulla allergioita?

Oletko käynyt aiemmin (ennen tätä luovutusta), missään seuraavista tutkimuksista: HIV/Hepatiitti-B/Hepatiitti-C? Milloin tutkimus tehtiin (pvm) ja mikä oli tulos?

Oletko vastaanottanut verivalmisteita kuluneen vuoden sisällä?

Oletko ollut tai onko puolisosi ollut kuluneen 6kk sisällä ulkomailla? Jos kyllä, missä?

 

Lääkkeet

Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä?

Oletko saanut hormonihoitoa?

 

Nautintoaineet

Tupakointi: ei / kyllä (savuketta/pvä)

Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

Käytätkö tai oletko käyttänyt/kokeillut huumeita? Jos kyllä, mitä ja milloin?

 

Sairaudet lähisuvussa

Onko sinulla tai sukulaisillasi perinnöllisiä sairauksia tai epämuodostumia? Jos kyllä, millaisia ja kenellä?

Onko sinulle tai sukulaisillesi tehty kromosomitutkimusta tai tutkimusta jostain perinnöllisestä sairaudesta? Jos on, niin kenelle, mikä tutkimus ja mikä oli tutkimuksen tulos?

Onko suvussasi seuraavia sairauksia ja kenellä: verenpainetauti, hengityselinsairauksia, diabetes, allergia, reuma- tai sidekudossairauksia, munuaissairauksia, epilepsia/MS-tauti/muita neurologisia sairauksia, verenvuotosairaus (esim. hemofilia, porfyria), lihassurkastumatauti, syöpäsairauksia, mielenterveyshäiriöitä (esim. skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö), ihosairauksia, luustosairauksia, näkövammaisuutta, kuulovammaisuutta, pienenä tai vastasyntyneenä kuolleita lapsia, muuta?

 

Muut siemennesteen luovuttamiseen vaikuttavat seikat, mahdolliset toiveet tai kommentit:

 

Ovumia Fertinova Helsinki:

Henkilötiedot

Sukunimi (pakollinen)

Etunimet (pakollinen)

Henkilötunnus (pakollinen)

Ikä

Osoite

Puhelinnumero

Sähköposti

Ammatti

Tilinumero kulujen korvaamiseksi

Elätkö vakituisessa parisuhteessa?

Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)

 

Ulkoiset ominaisuudet

Etninen alkuperä: suomalainen/muu mikä?

Pituus

Paino

Ihon väri: vaalea/muu mikä?

Hiusten väri: vaalea/vaalean ruskea/tumman ruskea/musta/punainen

Silmien väri: sininen/harmaa/ruskea/vihreä

 

Luovuttamisesta

Mistä sait tietää siemennesteen luovuttamisesta?

Minkä vuoksi haluat luovuttaa siemennestettä?

Tietääkö puolisosi asiasta?

Hyväksyykö puolisosi luovuttamisen?

 

Sukupuolielimet

Onko sinulla ollut sukuelinten sairauksia: tulehduksia/sukuelinten kasvaimia/muu, mikä?

Onko sinulla ollut: klamydia/tippuri/kondylooma/muu sukupuolitauti, mikä ja milloin?

 

Ehkäisy

Mitä ehkäisyä käytät: ei ehkäisyä/kondomi/e-pillerit, montako vuotta/kierukka, montako vuotta/miehen sterilisaatio, vuonna/naisen sterilisaatio, vuonna/muu, mikä?

 

Raskaudet

Jos puolisollasi on ollut raskauksia, synnytykset vuosina

Keskenmenot vuosina

Kohdunulkoiset raskaudet vuosina

Keskeytykset vuosina

Ovatko raskaudet alkaneet lapsettomuushoitojen avulla?

Oletko aiemmin ollut hoidossa lapsettomuuden vuoksi? Missä ja millaisissa hoidoissa?

 

Muu terveydentila

Onko sinulla kroonisia sairauksia? (esim. sokeritauti, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia,toistuvia hengitystietulehduksia tai jokin muu krooninen sairaus)

Onko sinulla ollut pahanlaatuisia kasvaimia? Jos on ollut, miten sinua hoidettiin: leikkaus/sädehoito/solumyrkyt

Onko sinulle tehty leikkauksia?

Onko sinulla allergioita?

Oletko käynyt aiemmin (ennen tätä luovutusta), missään seuraavista tutkimuksista: HIV/Hepatiitti-B/Hepatiitti-C? Milloin tutkimus tehtiin (pvm) ja mikä oli tulos?

Oletko vastaanottanut verivalmisteita kuluneen vuoden sisällä?

Oletko ollut tai onko puolisosi ollut kuluneen 6kk sisällä ulkomailla? Jos kyllä, missä?

 

Lääkkeet

Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä?

Oletko saanut hormonihoitoa?

 

Nautintoaineet

Tupakointi: ei / kyllä (savuketta/pvä)

Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

Käytätkö tai oletko käyttänyt/kokeillut huumeita? Jos kyllä, mitä ja milloin?

 

Sairaudet lähisuvussa

Onko sinulla tai sukulaisillasi perinnöllisiä sairauksia tai epämuodostumia? Jos kyllä, millaisia ja kenellä?

Onko sinulle tai sukulaisillesi tehty kromosomitutkimusta tai tutkimusta jostain perinnöllisestä sairaudesta? Jos on, niin kenelle, mikä tutkimus ja mikä oli tutkimuksen tulos?

Onko suvussasi seuraavia sairauksia ja kenellä: verenpainetauti, hengityselinsairauksia, diabetes, allergia, reuma- tai sidekudossairauksia, munuaissairauksia, epilepsia/MS-tauti/muita neurologisia sairauksia, verenvuotosairaus (esim. hemofilia, porfyria), lihassurkastumatauti, syöpäsairauksia, mielenterveyshäiriöitä (esim. skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö), ihosairauksia, luustosairauksia, näkövammaisuutta, kuulovammaisuutta, pienenä tai vastasyntyneenä kuolleita lapsia, muuta?

 

Muut siemennesteen luovuttamiseen vaikuttavat seikat, mahdolliset toiveet tai kommentit:

 

Ovumia Fertinova Jyväskylä:

Henkilötiedot

Sukunimi (pakollinen)

Etunimet (pakollinen)

Henkilötunnus (pakollinen)

Ikä

Osoite

Puhelinnumero

Sähköposti

Ammatti

Tilinumero kulujen korvaamiseksi

Elätkö vakituisessa parisuhteessa?

Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)

 

Ulkoiset ominaisuudet

Etninen alkuperä: suomalainen/muu mikä?

Pituus

Paino

Ihon väri: vaalea/muu mikä?

Hiusten väri: vaalea/vaalean ruskea/tumman ruskea/musta/punainen

Silmien väri: sininen/harmaa/ruskea/vihreä

 

Luovuttamisesta

Mistä sait tietää siemennesteen luovuttamisesta?

Minkä vuoksi haluat luovuttaa siemennestettä?

Tietääkö puolisosi asiasta?

Hyväksyykö puolisosi luovuttamisen?

 

Sukupuolielimet

Onko sinulla ollut sukuelinten sairauksia: tulehduksia/sukuelinten kasvaimia/muu, mikä?

Onko sinulla ollut: klamydia/tippuri/kondylooma/muu sukupuolitauti, mikä ja milloin?

 

Ehkäisy

Mitä ehkäisyä käytät: ei ehkäisyä/kondomi/e-pillerit, montako vuotta/kierukka, montako vuotta/miehen sterilisaatio, vuonna/naisen sterilisaatio, vuonna/muu, mikä?

 

Raskaudet

Jos puolisollasi on ollut raskauksia, synnytykset vuosina

Keskenmenot vuosina

Kohdunulkoiset raskaudet vuosina

Keskeytykset vuosina

Ovatko raskaudet alkaneet lapsettomuushoitojen avulla?

Oletko aiemmin ollut hoidossa lapsettomuuden vuoksi? Missä ja millaisissa hoidoissa?

 

Muu terveydentila

Onko sinulla kroonisia sairauksia? (esim. sokeritauti, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia,toistuvia hengitystietulehduksia tai jokin muu krooninen sairaus)

Onko sinulla ollut pahanlaatuisia kasvaimia? Jos on ollut, miten sinua hoidettiin: leikkaus/sädehoito/solumyrkyt

Onko sinulle tehty leikkauksia?

Onko sinulla allergioita?

Oletko käynyt aiemmin (ennen tätä luovutusta), missään seuraavista tutkimuksista: HIV/Hepatiitti-B/Hepatiitti-C? Milloin tutkimus tehtiin (pvm) ja mikä oli tulos?

Oletko vastaanottanut verivalmisteita kuluneen vuoden sisällä?

Oletko ollut tai onko puolisosi ollut kuluneen 6kk sisällä ulkomailla? Jos kyllä, missä?

 

Lääkkeet

Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä?

Oletko saanut hormonihoitoa?

 

Nautintoaineet

Tupakointi: ei / kyllä (savuketta/pvä)

Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

Käytätkö tai oletko käyttänyt/kokeillut huumeita? Jos kyllä, mitä ja milloin?

 

Sairaudet lähisuvussa

Onko sinulla tai sukulaisillasi perinnöllisiä sairauksia tai epämuodostumia? Jos kyllä, millaisia ja kenellä?

Onko sinulle tai sukulaisillesi tehty kromosomitutkimusta tai tutkimusta jostain perinnöllisestä sairaudesta? Jos on, niin kenelle, mikä tutkimus ja mikä oli tutkimuksen tulos?

Onko suvussasi seuraavia sairauksia ja kenellä: verenpainetauti, hengityselinsairauksia, diabetes, allergia, reuma- tai sidekudossairauksia, munuaissairauksia, epilepsia/MS-tauti/muita neurologisia sairauksia, verenvuotosairaus (esim. hemofilia, porfyria), lihassurkastumatauti, syöpäsairauksia, mielenterveyshäiriöitä (esim. skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö), ihosairauksia, luustosairauksia, näkövammaisuutta, kuulovammaisuutta, pienenä tai vastasyntyneenä kuolleita lapsia, muuta?

 

Muut siemennesteen luovuttamiseen vaikuttavat seikat, mahdolliset toiveet tai kommentit: