Lue tiedote koronaviruksesta ›

Siemennesteen luovuttajan haastattelu

    Ovumia Fertinova Tampere:


    Esitietolomakkeet lähetetään tietoturvallisesti suojattua yhteyttä käyttäen.

    Henkilötiedot

    Sukunimi (pakollinen)

    Etunimet (pakollinen)

    Henkilötunnus (pakollinen)

    Ikä

    Katuosoite

    Postinumero

    Postitoimipaikka

    Puhelinnumero

    Sähköposti

    Skype-osoite

    Ammatti

    Tilinumero kulujen korvaamiseksi

    Elätkö vakituisessa parisuhteessa?

    Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)

     

    Ulkoiset ominaisuudet

    Etninen alkuperä: suomalainen/muu mikä?

    Pituus

    Paino

    Ihon väri: vaalea/muu mikä?

    Hiusten väri: vaalea/vaalean ruskea/tumman ruskea/musta/punainen

    Silmien väri: sininen/harmaa/ruskea/vihreä

     

    Luovuttamisesta

    Mistä kaikkialta olet saanut tietää siemennesteen luovuttamisesta? Listaa kaikki kanavat.

    Minkä vuoksi haluat luovuttaa siemennestettä?

    Tietääkö puolisosi asiasta?

    Hyväksyykö puolisosi luovuttamisen?

    Oletko luovuttanut siittiöitä aiemmin?

     

    Sukupuolielimet

    Onko sinulla ollut sukuelinten sairauksia: tulehduksia/sukuelinten kasvaimia/muu, mikä?

    Onko sinulla ollut: klamydia/tippuri/kondylooma/muu sukupuolitauti, mikä ja milloin?

     

    Ehkäisy

    Mitä ehkäisyä käytät: ei ehkäisyä/kondomi/e-pillerit, montako vuotta/kierukka, montako vuotta/miehen sterilisaatio, vuonna/naisen sterilisaatio, vuonna/muu, mikä?

     

    Raskaudet

    Jos puolisollasi on ollut raskauksia, synnytykset vuosina

    Keskenmenot vuosina

    Kohdunulkoiset raskaudet vuosina

    Keskeytykset vuosina

    Ovatko raskaudet alkaneet lapsettomuushoitojen avulla?

    Oletko aiemmin ollut hoidossa lapsettomuuden vuoksi? Missä ja millaisissa hoidoissa?

     

    Muu terveydentila

    Onko sinulla kroonisia sairauksia? (esim. sokeritauti, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia,toistuvia hengitystietulehduksia tai jokin muu krooninen sairaus)

    Onko sinulla ollut pahanlaatuisia kasvaimia? Jos on ollut, miten sinua hoidettiin: leikkaus/sädehoito/solumyrkyt

    Onko sinulle tehty leikkauksia?

    Onko sinulla allergioita?

    Oletko käynyt aiemmin (ennen tätä luovutusta), missään seuraavista tutkimuksista: HIV/Hepatiitti-B/Hepatiitti-C? Milloin tutkimus tehtiin (pvm) ja mikä oli tulos?

    Oletko vastaanottanut verivalmisteita kuluneen vuoden sisällä?

    Oletko ollut tai onko puolisosi ollut kuluneen 6kk sisällä ulkomailla? Jos kyllä, missä?

     

    Lääkkeet

    Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä?

    Oletko saanut hormonihoitoa?

     

    Nautintoaineet

    Tupakointi: ei / kyllä (savuketta/pvä)

    Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
    1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

    Käytätkö tai oletko käyttänyt/kokeillut huumeita? Jos kyllä, mitä ja milloin?

     

    Sairaudet lähisuvussa

    Onko sinulla tai sukulaisillasi perinnöllisiä sairauksia tai epämuodostumia? Jos kyllä, millaisia ja kenellä?

    Onko sinulle tai sukulaisillesi tehty kromosomitutkimusta tai tutkimusta jostain perinnöllisestä sairaudesta? Jos on, niin kenelle, mikä tutkimus ja mikä oli tutkimuksen tulos?

    Onko suvussasi seuraavia sairauksia ja kenellä: verenpainetauti, hengityselinsairauksia, diabetes, allergia, reuma- tai sidekudossairauksia, munuaissairauksia, epilepsia/MS-tauti/muita neurologisia sairauksia, verenvuotosairaus (esim. hemofilia, porfyria), lihassurkastumatauti, syöpäsairauksia, mielenterveyshäiriöitä (esim. skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö), ihosairauksia, luustosairauksia, näkövammaisuutta, kuulovammaisuutta, pienenä tai vastasyntyneenä kuolleita lapsia, muuta?


     

    Muut siemennesteen luovuttamiseen vaikuttavat seikat, mahdolliset toiveet tai kommentit:


     

      Ovumia Fertinova Helsinki:


      Esitietolomakkeet lähetetään tietoturvallisesti suojattua yhteyttä käyttäen.

      Henkilötiedot

      Sukunimi (pakollinen)

      Etunimet (pakollinen)

      Henkilötunnus (pakollinen)

      Ikä

      Katuosoite

      Postinumero

      Postitoimipaikka

      Puhelinnumero

      Sähköposti

      Skype-osoite

      Ammatti

      Tilinumero kulujen korvaamiseksi

      Elätkö vakituisessa parisuhteessa?

      Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)

       

      Ulkoiset ominaisuudet

      Etninen alkuperä: suomalainen/muu mikä?

      Pituus

      Paino

      Ihon väri: vaalea/muu mikä?

      Hiusten väri: vaalea/vaalean ruskea/tumman ruskea/musta/punainen

      Silmien väri: sininen/harmaa/ruskea/vihreä

       

      Luovuttamisesta

      Mistä kaikkialta olet saanut tietää siemennesteen luovuttamisesta? Listaa kaikki kanavat.

      Minkä vuoksi haluat luovuttaa siemennestettä?

      Tietääkö puolisosi asiasta?

      Hyväksyykö puolisosi luovuttamisen?

      Oletko luovuttanut siittiöitä aiemmin?

       

      Sukupuolielimet

      Onko sinulla ollut sukuelinten sairauksia: tulehduksia/sukuelinten kasvaimia/muu, mikä?

      Onko sinulla ollut: klamydia/tippuri/kondylooma/muu sukupuolitauti, mikä ja milloin?

       

      Ehkäisy

      Mitä ehkäisyä käytät: ei ehkäisyä/kondomi/e-pillerit, montako vuotta/kierukka, montako vuotta/miehen sterilisaatio, vuonna/naisen sterilisaatio, vuonna/muu, mikä?

       

      Raskaudet

      Jos puolisollasi on ollut raskauksia, synnytykset vuosina

      Keskenmenot vuosina

      Kohdunulkoiset raskaudet vuosina

      Keskeytykset vuosina

      Ovatko raskaudet alkaneet lapsettomuushoitojen avulla?

      Oletko aiemmin ollut hoidossa lapsettomuuden vuoksi? Missä ja millaisissa hoidoissa?

       

      Muu terveydentila

      Onko sinulla kroonisia sairauksia? (esim. sokeritauti, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia,toistuvia hengitystietulehduksia tai jokin muu krooninen sairaus)

      Onko sinulla ollut pahanlaatuisia kasvaimia? Jos on ollut, miten sinua hoidettiin: leikkaus/sädehoito/solumyrkyt

      Onko sinulle tehty leikkauksia?

      Onko sinulla allergioita?

      Oletko käynyt aiemmin (ennen tätä luovutusta), missään seuraavista tutkimuksista: HIV/Hepatiitti-B/Hepatiitti-C? Milloin tutkimus tehtiin (pvm) ja mikä oli tulos?

      Oletko vastaanottanut verivalmisteita kuluneen vuoden sisällä?

      Oletko ollut tai onko puolisosi ollut kuluneen 6kk sisällä ulkomailla? Jos kyllä, missä?

       

      Lääkkeet

      Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä?

      Oletko saanut hormonihoitoa?

       

      Nautintoaineet

      Tupakointi: ei / kyllä (savuketta/pvä)

      Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
      1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

      Käytätkö tai oletko käyttänyt/kokeillut huumeita? Jos kyllä, mitä ja milloin?

       

      Sairaudet lähisuvussa

      Onko sinulla tai sukulaisillasi perinnöllisiä sairauksia tai epämuodostumia? Jos kyllä, millaisia ja kenellä?

      Onko sinulle tai sukulaisillesi tehty kromosomitutkimusta tai tutkimusta jostain perinnöllisestä sairaudesta? Jos on, niin kenelle, mikä tutkimus ja mikä oli tutkimuksen tulos?

      Onko suvussasi seuraavia sairauksia ja kenellä: verenpainetauti, hengityselinsairauksia, diabetes, allergia, reuma- tai sidekudossairauksia, munuaissairauksia, epilepsia/MS-tauti/muita neurologisia sairauksia, verenvuotosairaus (esim. hemofilia, porfyria), lihassurkastumatauti, syöpäsairauksia, mielenterveyshäiriöitä (esim. skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö), ihosairauksia, luustosairauksia, näkövammaisuutta, kuulovammaisuutta, pienenä tai vastasyntyneenä kuolleita lapsia, muuta?


       

      Muut siemennesteen luovuttamiseen vaikuttavat seikat, mahdolliset toiveet tai kommentit:


       

        Ovumia Fertinova Jyväskylä:


        Esitietolomakkeet lähetetään tietoturvallisesti suojattua yhteyttä käyttäen.

        Henkilötiedot

        Sukunimi (pakollinen)

        Etunimet (pakollinen)

        Henkilötunnus (pakollinen)

        Ikä

        Katuosoite

        Postinumero

        Postitoimipaikka

        Puhelinnumero

        Sähköposti

        Skype-osoite

        Ammatti

        Tilinumero kulujen korvaamiseksi

        Elätkö vakituisessa parisuhteessa?

        Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)

         

        Ulkoiset ominaisuudet

        Etninen alkuperä: suomalainen/muu mikä?

        Pituus

        Paino

        Ihon väri: vaalea/muu mikä?

        Hiusten väri: vaalea/vaalean ruskea/tumman ruskea/musta/punainen

        Silmien väri: sininen/harmaa/ruskea/vihreä

         

        Luovuttamisesta

        Mistä kaikkialta olet saanut tietää siemennesteen luovuttamisesta? Listaa kaikki kanavat.

        Minkä vuoksi haluat luovuttaa siemennestettä?

        Tietääkö puolisosi asiasta?

        Hyväksyykö puolisosi luovuttamisen?

        Oletko luovuttanut siittiöitä aiemmin?

         

        Sukupuolielimet

        Onko sinulla ollut sukuelinten sairauksia: tulehduksia/sukuelinten kasvaimia/muu, mikä?

        Onko sinulla ollut: klamydia/tippuri/kondylooma/muu sukupuolitauti, mikä ja milloin?

         

        Ehkäisy

        Mitä ehkäisyä käytät: ei ehkäisyä/kondomi/e-pillerit, montako vuotta/kierukka, montako vuotta/miehen sterilisaatio, vuonna/naisen sterilisaatio, vuonna/muu, mikä?

         

        Raskaudet

        Jos puolisollasi on ollut raskauksia, synnytykset vuosina

        Keskenmenot vuosina

        Kohdunulkoiset raskaudet vuosina

        Keskeytykset vuosina

        Ovatko raskaudet alkaneet lapsettomuushoitojen avulla?

        Oletko aiemmin ollut hoidossa lapsettomuuden vuoksi? Missä ja millaisissa hoidoissa?

         

        Muu terveydentila

        Onko sinulla kroonisia sairauksia? (esim. sokeritauti, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia,toistuvia hengitystietulehduksia tai jokin muu krooninen sairaus)

        Onko sinulla ollut pahanlaatuisia kasvaimia? Jos on ollut, miten sinua hoidettiin: leikkaus/sädehoito/solumyrkyt

        Onko sinulle tehty leikkauksia?

        Onko sinulla allergioita?

        Oletko käynyt aiemmin (ennen tätä luovutusta), missään seuraavista tutkimuksista: HIV/Hepatiitti-B/Hepatiitti-C? Milloin tutkimus tehtiin (pvm) ja mikä oli tulos?

        Oletko vastaanottanut verivalmisteita kuluneen vuoden sisällä?

        Oletko ollut tai onko puolisosi ollut kuluneen 6kk sisällä ulkomailla? Jos kyllä, missä?

         

        Lääkkeet

        Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä?

        Oletko saanut hormonihoitoa?

         

        Nautintoaineet

        Tupakointi: ei / kyllä (savuketta/pvä)

        Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
        1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

        Käytätkö tai oletko käyttänyt/kokeillut huumeita? Jos kyllä, mitä ja milloin?

         

        Sairaudet lähisuvussa

        Onko sinulla tai sukulaisillasi perinnöllisiä sairauksia tai epämuodostumia? Jos kyllä, millaisia ja kenellä?

        Onko sinulle tai sukulaisillesi tehty kromosomitutkimusta tai tutkimusta jostain perinnöllisestä sairaudesta? Jos on, niin kenelle, mikä tutkimus ja mikä oli tutkimuksen tulos?

        Onko suvussasi seuraavia sairauksia ja kenellä: verenpainetauti, hengityselinsairauksia, diabetes, allergia, reuma- tai sidekudossairauksia, munuaissairauksia, epilepsia/MS-tauti/muita neurologisia sairauksia, verenvuotosairaus (esim. hemofilia, porfyria), lihassurkastumatauti, syöpäsairauksia, mielenterveyshäiriöitä (esim. skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö), ihosairauksia, luustosairauksia, näkövammaisuutta, kuulovammaisuutta, pienenä tai vastasyntyneenä kuolleita lapsia, muuta?


         

        Muut siemennesteen luovuttamiseen vaikuttavat seikat, mahdolliset toiveet tai kommentit: