Lue tiedote koronaviruksesta ›

Munasolujen luovuttajan haastattelu

    Ovumia Fertinova Tampere:


    Hienoa, että harkitset munasolujen luovuttamista, kiitos siitä. Luovutettujen munasolujen avulla meidän on mahdollista auttaa myös niitä potilaita, jotka eivät muulla tavoin voi tulla raskaaksi.

    Esitietolomakkeet lähetetään tietoturvallisesti suojattua yhteyttä käyttäen. Lomakkeen lähetettyäsi sinuun ollaan yhteydessä klinikaltamme.

    Henkilötiedot

    Sukunimi (pakollinen)

    Etunimet (pakollinen)

    Henkilötunnus (pakollinen)

    Ikä

    Katuosoite

    Postinumero

    Postitoimipaikka

    Puhelinnumero

    Sähköposti

    Skype-osoite

     

    Ulkoiset ominaisuudet

    Etninen alkuperä: suomalainen/muu mikä?

    Pituus

    Paino

    Ihon väri: vaalea/muu mikä?

    Hiusten väri: vaalea/vaalean ruskea/tumman ruskea/musta/punainen

    Silmien väri: sininen/harmaa/ruskea/vihreä

     

    Luovuttamisesta

    Mistä kaikkialta olet saanut tietää munasolujen luovuttamisesta? Listaa kaikki kanavat.

    Minkä vuoksi haluat luovuttaa munasoluja?

    Oletko luovuttanut munasolujasi aiemmin?

     

    Kuukautiskierto

    Kuukautisten alkamisikä?

    Kuukautiskierron pituus (vrk)? Onko kierto säännöllinen?

     

    Sukupuolielimet

    Onko sinulla ollut sukuelinten sairauksia: tulehduksia/endometrioosi/sukuelinten kasvaimia/muu, mikä?

     

    Ehkäisy

    Mitä ehkäisyä käytät: ei ehkäisyä/kondomi/e-pillerit, montako vuotta/kierukka, montako vuotta/miehen sterilisaatio, vuonna/naisen sterilisaatio, vuonna/muu, mikä?

     

    Raskaudet

    Synnytykset vuosina

    Oletko aiemmin ollut hoidossa lapsettomuuden vuoksi? Missä ja millaisissa hoidoissa?

     

    Muu terveydentila

    Onko sinulla kroonisia sairauksia? (esim. sokeritauti, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia,toistuvia hengitystietulehduksia tai jokin muu krooninen sairaus)

    Onko sinulle tehty leikkauksia?

    Oletko ollut tai onko puolisosi ollut kuluneen 6kk sisällä ulkomailla? Jos kyllä, missä?

     

    Lääkkeet

    Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä? Jos kyllä, niin mitä?

     

    Nautintoaineet

    Tupakointi: ei / kyllä (savuketta/pvä)

    Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
    1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

    Käytätkö tai oletko käyttänyt/kokeillut huumeita? Jos kyllä, mitä ja milloin?

     

    Sairaudet lähisuvussa

    Onko sinulla tai sukulaisillasi perinnöllisiä sairauksia tai epämuodostumia? Jos kyllä, millaisia ja kenellä?

    Onko sinulle tai sukulaisillesi tehty kromosomitutkimusta tai tutkimusta jostain perinnöllisestä sairaudesta? Jos on, niin kenelle, mikä tutkimus ja mikä oli tutkimuksen tulos?

    Onko suvussasi seuraavia sairauksia ja kenellä:


     

    Muut munasolujen luovuttamiseen vaikuttavat seikat, mahdolliset toiveet tai kommentit:


     

      Ovumia Fertinova Helsinki:


      Hienoa, että harkitset munasolujen luovuttamista, kiitos siitä. Luovutettujen munasolujen avulla meidän on mahdollista auttaa myös niitä potilaita, jotka eivät muulla tavoin voi tulla raskaaksi.

      Esitietolomakkeet lähetetään tietoturvallisesti suojattua yhteyttä käyttäen. Lomakkeen lähetettyäsi sinuun ollaan yhteydessä klinikaltamme.

      Henkilötiedot

      Sukunimi (pakollinen)

      Etunimet (pakollinen)

      Henkilötunnus (pakollinen)

      Ikä

      Katuosoite

      Postinumero

      Postitoimipaikka

      Puhelinnumero

      Sähköposti

      Skype-osoite

       

      Ulkoiset ominaisuudet

      Etninen alkuperä: suomalainen/muu mikä?

      Pituus

      Paino

      Ihon väri: vaalea/muu mikä?

      Hiusten väri: vaalea/vaalean ruskea/tumman ruskea/musta/punainen

      Silmien väri: sininen/harmaa/ruskea/vihreä

       

      Luovuttamisesta

      Mistä kaikkialta olet saanut tietää munasolujen luovuttamisesta? Listaa kaikki kanavat.

      Minkä vuoksi haluat luovuttaa munasoluja?

      Oletko luovuttanut munasolujasi aiemmin?

       

      Kuukautiskierto

      Kuukautisten alkamisikä?

      Kuukautiskierron pituus (vrk)? Onko kierto säännöllinen?

       

      Sukupuolielimet

      Onko sinulla ollut sukuelinten sairauksia: tulehduksia/endometrioosi/sukuelinten kasvaimia/muu, mikä?

       

      Ehkäisy

      Mitä ehkäisyä käytät: ei ehkäisyä/kondomi/e-pillerit, montako vuotta/kierukka, montako vuotta/miehen sterilisaatio, vuonna/naisen sterilisaatio, vuonna/muu, mikä?

       

      Raskaudet

      Synnytykset vuosina

      Oletko aiemmin ollut hoidossa lapsettomuuden vuoksi? Missä ja millaisissa hoidoissa?

       

      Muu terveydentila

      Onko sinulla kroonisia sairauksia? (esim. sokeritauti, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia,toistuvia hengitystietulehduksia tai jokin muu krooninen sairaus)

      Onko sinulle tehty leikkauksia?

      Oletko ollut tai onko puolisosi ollut kuluneen 6kk sisällä ulkomailla? Jos kyllä, missä?

       

      Lääkkeet

      Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä? Jos kyllä, niin mitä?

       

      Nautintoaineet

      Tupakointi: ei / kyllä (savuketta/pvä)

      Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
      1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

      Käytätkö tai oletko käyttänyt/kokeillut huumeita? Jos kyllä, mitä ja milloin?

       

      Sairaudet lähisuvussa

      Onko sinulla tai sukulaisillasi perinnöllisiä sairauksia tai epämuodostumia? Jos kyllä, millaisia ja kenellä?

      Onko sinulle tai sukulaisillesi tehty kromosomitutkimusta tai tutkimusta jostain perinnöllisestä sairaudesta? Jos on, niin kenelle, mikä tutkimus ja mikä oli tutkimuksen tulos?

      Onko suvussasi seuraavia sairauksia ja kenellä:


       

      Muut munasolujen luovuttamiseen vaikuttavat seikat, mahdolliset toiveet tai kommentit:


       

        Ovumia Fertinova Jyväskylä:


        Hienoa, että harkitset munasolujen luovuttamista, kiitos siitä. Luovutettujen munasolujen avulla meidän on mahdollista auttaa myös niitä potilaita, jotka eivät muulla tavoin voi tulla raskaaksi.

        Esitietolomakkeet lähetetään tietoturvallisesti suojattua yhteyttä käyttäen. Lomakkeen lähetettyäsi sinuun ollaan yhteydessä klinikaltamme.

        Henkilötiedot

        Sukunimi (pakollinen)

        Etunimet (pakollinen)

        Henkilötunnus (pakollinen)

        Ikä

        Katuosoite

        Postinumero

        Postitoimipaikka

        Puhelinnumero

        Sähköposti

        Skype-osoite

         

        Ulkoiset ominaisuudet

        Etninen alkuperä: suomalainen/muu mikä?

        Pituus

        Paino

        Ihon väri: vaalea/muu mikä?

        Hiusten väri: vaalea/vaalean ruskea/tumman ruskea/musta/punainen

        Silmien väri: sininen/harmaa/ruskea/vihreä

         

        Luovuttamisesta

        Mistä kaikkialta olet saanut tietää munasolujen luovuttamisesta? Listaa kaikki kanavat.

        Minkä vuoksi haluat luovuttaa munasoluja?

        Oletko luovuttanut munasolujasi aiemmin?

         

        Kuukautiskierto

        Kuukautisten alkamisikä?

        Kuukautiskierron pituus (vrk)? Onko kierto säännöllinen?

         

        Sukupuolielimet

        Onko sinulla ollut sukuelinten sairauksia: tulehduksia/endometrioosi/sukuelinten kasvaimia/muu, mikä?

         

        Ehkäisy

        Mitä ehkäisyä käytät: ei ehkäisyä/kondomi/e-pillerit, montako vuotta/kierukka, montako vuotta/miehen sterilisaatio, vuonna/naisen sterilisaatio, vuonna/muu, mikä?

         

        Raskaudet

        Synnytykset vuosina

        Oletko aiemmin ollut hoidossa lapsettomuuden vuoksi? Missä ja millaisissa hoidoissa?

         

        Muu terveydentila

        Onko sinulla kroonisia sairauksia? (esim. sokeritauti, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia,toistuvia hengitystietulehduksia tai jokin muu krooninen sairaus)

        Onko sinulle tehty leikkauksia?

        Oletko ollut tai onko puolisosi ollut kuluneen 6kk sisällä ulkomailla? Jos kyllä, missä?

         

        Lääkkeet

        Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä? Jos kyllä, niin mitä?

         

        Nautintoaineet

        Tupakointi: ei / kyllä (savuketta/pvä)

        Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
        1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

        Käytätkö tai oletko käyttänyt/kokeillut huumeita? Jos kyllä, mitä ja milloin?

         

        Sairaudet lähisuvussa

        Onko sinulla tai sukulaisillasi perinnöllisiä sairauksia tai epämuodostumia? Jos kyllä, millaisia ja kenellä?

        Onko sinulle tai sukulaisillesi tehty kromosomitutkimusta tai tutkimusta jostain perinnöllisestä sairaudesta? Jos on, niin kenelle, mikä tutkimus ja mikä oli tutkimuksen tulos?

        Onko suvussasi seuraavia sairauksia ja kenellä:


         

        Muut munasolujen luovuttamiseen vaikuttavat seikat, mahdolliset toiveet tai kommentit: