Miehen esitietolomake

Ovumia Fertinova Tampere:

Henkilötiedot

Nimi (pakollinen)

Henkilötunnus

Osoite

Postinumero

Postitoimipaikka

Puhelinnumero

Sähköposti

Skype-osoite

Ammatti

Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)

Puolison nimi

 

Esitiedot

Perussairaudet (esim. sokeritauti, astma, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia, toistuvia hengitystietulehduksia)

Säännöllinen lääkitys

Muu lääkitys, vitamiinit, luontaistuotteet

Psyykkinen terveydentila

Allergiat

Pituus

Paino

Tupakointi: Ei / Kyllä (savuketta/pvä). Lopettanut, milloin?

Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

Huumeiden käyttö/kokeilu. Lopettanut, milloin?

Lasten syntymävuodet (nykysuhteessa tai aiemmin)

Aiemmin alkaneet raskaudet (keskenmenot, keskeytykset, kohdunulkoiset raskaudet)

Sairastetut virtsateiden ja sukuelinten tulehdukset (klamydia, tippuri, kondylooma, muu)

Vatsanalueen ja sukuelinten leikkaukset

Virtsateiden ja sukuelinten vammat

Onko kivesten laskeutumisessa ollut ongelmia lapsena/nuorena?

Onko murrosikä alkanut ikätoverien lailla?

Sikotauti/minkä ikäisenä?

Altistukset säteilylle tai kemikaaleille esim. työssä

Aiempi ehkäisy tai sterilisaatio

Onko siskoja tai veljiä? Onko heillä lapsia?

Suvussa esiintyvät perinnölliset sairaudet tai epämuodostumat

Mistä alkaen raskautta on yritetty? kk/vuosi

Yhdyntöjen määrä viikossa tai kuukaudessa

Onnistuvatko yhdynnät mielestäsi hyvin? Onko seksuaalielämässä ongelmia?

Onko siemennestetutkimusta tehty aiemmin? Tulos?

Aiemmat lapsettomuustutkimukset

Aiemmat lapsettomuushoidot

Syy hoitoon hakeutumiselle

Mistä saitte tietoa Ovumiasta?

Muuta huomioitavaa


Omat ominaisuudet

Täytetään VAIN sukusolujen luovutushoitojen yhteydessä.

Hiusten väri

Silmien väri

Ihon väri

Pituus

Etninen alkuperä


 

Päiväys


 

Ovumia Fertinova Helsinki:

Henkilötiedot

Nimi (pakollinen)

Henkilötunnus

Osoite

Postinumero

Postitoimipaikka

Puhelinnumero

Sähköposti

Skype-osoite

Ammatti

Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)

Puolison nimi

 

Esitiedot

Perussairaudet (esim. sokeritauti, astma, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia, toistuvia hengitystietulehduksia)

Säännöllinen lääkitys

Muu lääkitys, vitamiinit, luontaistuotteet

Psyykkinen terveydentila

Allergiat

Pituus

Paino

Tupakointi: Ei / Kyllä (savuketta/pvä). Lopettanut, milloin?

Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

Huumeiden käyttö/kokeilu. Lopettanut, milloin?

Lasten syntymävuodet (nykysuhteessa tai aiemmin)

Aiemmin alkaneet raskaudet (keskenmenot, keskeytykset, kohdunulkoiset raskaudet)

Sairastetut virtsateiden ja sukuelinten tulehdukset (klamydia, tippuri, kondylooma, muu)

Vatsanalueen ja sukuelinten leikkaukset

Virtsateiden ja sukuelinten vammat

Onko kivesten laskeutumisessa ollut ongelmia lapsena/nuorena?

Onko murrosikä alkanut ikätoverien lailla?

Sikotauti/minkä ikäisenä?

Altistukset säteilylle tai kemikaaleille esim. työssä

Aiempi ehkäisy tai sterilisaatio

Onko siskoja tai veljiä? Onko heillä lapsia?

Suvussa esiintyvät perinnölliset sairaudet tai epämuodostumat

Mistä alkaen raskautta on yritetty? kk/vuosi

Yhdyntöjen määrä viikossa tai kuukaudessa

Onnistuvatko yhdynnät mielestäsi hyvin? Onko seksuaalielämässä ongelmia?

Onko siemennestetutkimusta tehty aiemmin? Tulos?

Aiemmat lapsettomuustutkimukset

Aiemmat lapsettomuushoidot

Syy hoitoon hakeutumiselle

Mistä saitte tietoa Fertinovasta?

Muuta huomioitavaa


Omat ominaisuudet

Täytetään VAIN sukusolujen luovutushoitojen yhteydessä.

Hiusten väri

Silmien väri

Ihon väri

Pituus

Etninen alkuperä


 

Päiväys


 

Ovumia Fertinova Jyväskylä:

Henkilötiedot

Nimi (pakollinen)

Henkilötunnus

Osoite

Postinumero

Postitoimipaikka

Puhelinnumero

Sähköposti

Skype-osoite

Ammatti

Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)

Puolison nimi

 

Esitiedot

Perussairaudet (esim. sokeritauti, astma, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia, toistuvia hengitystietulehduksia)

Säännöllinen lääkitys

Muu lääkitys, vitamiinit, luontaistuotteet

Psyykkinen terveydentila

Allergiat

Pituus

Paino

Tupakointi: Ei / Kyllä (savuketta/pvä). Lopettanut, milloin?

Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

Huumeiden käyttö/kokeilu. Lopettanut, milloin?

Lasten syntymävuodet (nykysuhteessa tai aiemmin)

Aiemmin alkaneet raskaudet (keskenmenot, keskeytykset, kohdunulkoiset raskaudet)

Sairastetut virtsateiden ja sukuelinten tulehdukset (klamydia, tippuri, kondylooma, muu)

Vatsanalueen ja sukuelinten leikkaukset

Virtsateiden ja sukuelinten vammat

Onko kivesten laskeutumisessa ollut ongelmia lapsena/nuorena?

Onko murrosikä alkanut ikätoverien lailla?

Sikotauti/minkä ikäisenä?

Altistukset säteilylle tai kemikaaleille esim. työssä

Aiempi ehkäisy tai sterilisaatio

Onko siskoja tai veljiä? Onko heillä lapsia?

Suvussa esiintyvät perinnölliset sairaudet tai epämuodostumat

Mistä alkaen raskautta on yritetty? kk/vuosi

Yhdyntöjen määrä viikossa tai kuukaudessa

Onnistuvatko yhdynnät mielestäsi hyvin? Onko seksuaalielämässä ongelmia?

Onko siemennestetutkimusta tehty aiemmin? Tulos?

Aiemmat lapsettomuustutkimukset

Aiemmat lapsettomuushoidot

Syy hoitoon hakeutumiselle

Mistä saitte tietoa Fertinovasta?

Muuta huomioitavaa


Omat ominaisuudet

Täytetään VAIN sukusolujen luovutushoitojen yhteydessä.

Hiusten väri

Silmien väri

Ihon väri

Pituus

Etninen alkuperä


 

Päiväys