Lue tiedote koronaviruksesta ›

Miehen esitietolomake

    Ovumia Fertinova Tampere:


    Esitietolomakkeet lähetetään tietoturvallisesti suojattua yhteyttä käyttäen.

    Henkilötiedot

    Nimi (pakollinen)

    Henkilötunnus

    Osoite

    Postinumero

    Postitoimipaikka

    Puhelinnumero

    Sähköposti

    Skype-osoite

    Ammatti

    Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)

    Puolison nimi

     

    Esitiedot

    Perussairaudet (esim. sokeritauti, astma, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia, toistuvia hengitystietulehduksia)

    Säännöllinen lääkitys

    Muu lääkitys, vitamiinit, luontaistuotteet

    Psyykkinen terveydentila

    Allergiat

    Pituus

    Paino

    Tupakointi: Ei / Kyllä (savuketta/pvä). Lopettanut, milloin?

    Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
    1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

    Huumeiden käyttö/kokeilu. Lopettanut, milloin?

    Lasten syntymävuodet (nykysuhteessa tai aiemmin)

    Aiemmin alkaneet raskaudet (keskenmenot, keskeytykset, kohdunulkoiset raskaudet)

    Sairastetut virtsateiden ja sukuelinten tulehdukset (klamydia, tippuri, kondylooma, muu)

    Vatsanalueen ja sukuelinten leikkaukset

    Virtsateiden ja sukuelinten vammat

    Onko kivesten laskeutumisessa ollut ongelmia lapsena/nuorena?

    Onko murrosikä alkanut ikätoverien lailla?

    Sikotauti/minkä ikäisenä?

    Altistukset säteilylle tai kemikaaleille esim. työssä

    Aiempi ehkäisy tai sterilisaatio

    Onko siskoja tai veljiä? Onko heillä lapsia?

    Suvussa esiintyvät perinnölliset sairaudet tai epämuodostumat

    Mistä alkaen raskautta on yritetty? kk/vuosi

    Yhdyntöjen määrä viikossa tai kuukaudessa

    Onnistuvatko yhdynnät mielestäsi hyvin? Onko seksuaalielämässä ongelmia?

    Onko siemennestetutkimusta tehty aiemmin? Tulos?

    Aiemmat lapsettomuustutkimukset

    Aiemmat lapsettomuushoidot

    Syy hoitoon hakeutumiselle

    Mistä saitte tietoa Ovumiasta?

    Muuta huomioitavaa


    Omat ominaisuudet

    Täytetään VAIN sukusolujen luovutushoitojen yhteydessä.

    Hiusten väri

    Silmien väri

    Ihon väri

    Pituus

    Etninen alkuperä


     

    Päiväys


     

      Ovumia Fertinova Helsinki:


      Esitietolomakkeet lähetetään tietoturvallisesti suojattua yhteyttä käyttäen.

      Henkilötiedot

      Nimi (pakollinen)

      Henkilötunnus

      Osoite

      Postinumero

      Postitoimipaikka

      Puhelinnumero

      Sähköposti

      Skype-osoite

      Ammatti

      Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)

      Puolison nimi

       

      Esitiedot

      Perussairaudet (esim. sokeritauti, astma, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia, toistuvia hengitystietulehduksia)

      Säännöllinen lääkitys

      Muu lääkitys, vitamiinit, luontaistuotteet

      Psyykkinen terveydentila

      Allergiat

      Pituus

      Paino

      Tupakointi: Ei / Kyllä (savuketta/pvä). Lopettanut, milloin?

      Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
      1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

      Huumeiden käyttö/kokeilu. Lopettanut, milloin?

      Lasten syntymävuodet (nykysuhteessa tai aiemmin)

      Aiemmin alkaneet raskaudet (keskenmenot, keskeytykset, kohdunulkoiset raskaudet)

      Sairastetut virtsateiden ja sukuelinten tulehdukset (klamydia, tippuri, kondylooma, muu)

      Vatsanalueen ja sukuelinten leikkaukset

      Virtsateiden ja sukuelinten vammat

      Onko kivesten laskeutumisessa ollut ongelmia lapsena/nuorena?

      Onko murrosikä alkanut ikätoverien lailla?

      Sikotauti/minkä ikäisenä?

      Altistukset säteilylle tai kemikaaleille esim. työssä

      Aiempi ehkäisy tai sterilisaatio

      Onko siskoja tai veljiä? Onko heillä lapsia?

      Suvussa esiintyvät perinnölliset sairaudet tai epämuodostumat

      Mistä alkaen raskautta on yritetty? kk/vuosi

      Yhdyntöjen määrä viikossa tai kuukaudessa

      Onnistuvatko yhdynnät mielestäsi hyvin? Onko seksuaalielämässä ongelmia?

      Onko siemennestetutkimusta tehty aiemmin? Tulos?

      Aiemmat lapsettomuustutkimukset

      Aiemmat lapsettomuushoidot

      Syy hoitoon hakeutumiselle

      Mistä saitte tietoa Fertinovasta?

      Muuta huomioitavaa


      Omat ominaisuudet

      Täytetään VAIN sukusolujen luovutushoitojen yhteydessä.

      Hiusten väri

      Silmien väri

      Ihon väri

      Pituus

      Etninen alkuperä


       

      Päiväys


       

        Ovumia Fertinova Jyväskylä:


        Esitietolomakkeet lähetetään tietoturvallisesti suojattua yhteyttä käyttäen.

        Henkilötiedot

        Nimi (pakollinen)

        Henkilötunnus

        Osoite

        Postinumero

        Postitoimipaikka

        Puhelinnumero

        Sähköposti

        Skype-osoite

        Ammatti

        Parisuhde vuodesta (avioliitto, avoliitto)

        Puolison nimi

         

        Esitiedot

        Perussairaudet (esim. sokeritauti, astma, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia, toistuvia hengitystietulehduksia)

        Säännöllinen lääkitys

        Muu lääkitys, vitamiinit, luontaistuotteet

        Psyykkinen terveydentila

        Allergiat

        Pituus

        Paino

        Tupakointi: Ei / Kyllä (savuketta/pvä). Lopettanut, milloin?

        Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
        1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

        Huumeiden käyttö/kokeilu. Lopettanut, milloin?

        Lasten syntymävuodet (nykysuhteessa tai aiemmin)

        Aiemmin alkaneet raskaudet (keskenmenot, keskeytykset, kohdunulkoiset raskaudet)

        Sairastetut virtsateiden ja sukuelinten tulehdukset (klamydia, tippuri, kondylooma, muu)

        Vatsanalueen ja sukuelinten leikkaukset

        Virtsateiden ja sukuelinten vammat

        Onko kivesten laskeutumisessa ollut ongelmia lapsena/nuorena?

        Onko murrosikä alkanut ikätoverien lailla?

        Sikotauti/minkä ikäisenä?

        Altistukset säteilylle tai kemikaaleille esim. työssä

        Aiempi ehkäisy tai sterilisaatio

        Onko siskoja tai veljiä? Onko heillä lapsia?

        Suvussa esiintyvät perinnölliset sairaudet tai epämuodostumat

        Mistä alkaen raskautta on yritetty? kk/vuosi

        Yhdyntöjen määrä viikossa tai kuukaudessa

        Onnistuvatko yhdynnät mielestäsi hyvin? Onko seksuaalielämässä ongelmia?

        Onko siemennestetutkimusta tehty aiemmin? Tulos?

        Aiemmat lapsettomuustutkimukset

        Aiemmat lapsettomuushoidot

        Syy hoitoon hakeutumiselle

        Mistä saitte tietoa Fertinovasta?

        Muuta huomioitavaa


        Omat ominaisuudet

        Täytetään VAIN sukusolujen luovutushoitojen yhteydessä.

        Hiusten väri

        Silmien väri

        Ihon väri

        Pituus

        Etninen alkuperä


         

        Päiväys